PRISE EN CHARGE D’UN KYSTE ENDOMETRIOSIQUE N. GRENIER 11 octobre 2006 ROUEN

1. PRISE EN CHARGE D’UN KYSTE ENDOMETRIOSIQUEN. GRENIER11 octobre 2006ROUEN

2. 1- introduction Définition Présence en position ectopique d’un tissu endométrial fonctionnel 15 % de la population générale 50 % des femmes sont asymptomatiques • Endométriose: • 1 à 9% de la population générale • 10 à 15% des femmes asymptomatiques ont des lésions péritonéales • diagnostic clinique souvent difficile et retardé • symptômes chroniques, non spécifiques

3. 1- introduction nombreux organes atteints mais localisations préférentielles : • endométriose externe pelvienne intra péritonéale: ovarienne, péritonéale ou tubaire • endométriose externe pelvienne sous péritonéale: cloison rectovaginale, Douglas, ligaments utéro-sacrés, cul de sac vésico-utérin ou atteinte digestive • atteinte utérine: adénomyose (endométriose " interne ")

4. Formes topographiques Péritoine Ovaire Col Vagin Vulve Rectum Colon Vessie Cicatrice

5. localisation ovarienne • localisation la plus fréquente de l'endométriose (31à 41%) • 15 à 25 % des douleurs pelviennes chroniques • 20 à 50% des infertilités • endométriomes ovariens: • kystes contenant un liquide hématique et épais • bilatéraux dans > 1/3 des cas • souvent associés à une endométriose péritonéale • rétro utérin parfois • localisation (JENKINS 1986) • ovaire droit: 31,3% • ovaire gauche: 44% • Affecte les femmes de la puberté à la post ménopause tardive

6. Endométriome et ménopause • 2 % d’endométriose à la ménopause ? • Dans les 2 à 10 ans après l’aménorrhée • Avec ou sans THS • Savoir les rechercher devant des algies pelviennes chroniques (37% pour Netzat)

7. Endométriome et cancérisation • Prévalence faible ( 0,5 à 1 % ) • Risque plus élevé si long passé d’endométriose • Age moyen 52 – 67 ans • Adénocarcinome endométrioide ou à cellules claires

8. 2 - Facteurs de risques Antécédents -Antécédent familial 1er degré -Exposition au DES Reflux menstruel accru -Malformations obstructives -Ménarches précoces -Cycles courts -Règles abondantes -Règles douloureuses

9. 3 - diagnostic Clinique Endométriose en générale → rythmés par les règles • dysménorrhée (64% dans les endométrioses profondes) • dyspareunies profondes (44% dans les endométrioses profondes) • douleurs pelviennes chroniques (37% dans les endométrioses profondes) • signes fonctionnels urinaires ou digestifs

10. 3 - diagnostic Clinique Endométriome • La douleur : principal motif de consultation • 75% sont douloureux • ½ associés à une dysménorrhée • Hypofertilité associée de 25 % à 75% Examen clinique en période menstruelle: augmente la sensibilité spéculum, TV, TR (diagnostic et évaluation)

11. 3 - diagnostic Biologique Pas de marqueurs spécifiques en pratique courante (CA 125) • Peu utile dans le diagnostic d’endométriome ovarien • Souvent augmenté ↑ proportionnelle à la gravité de l’endométriose • Peu utile dans la surveillance des récidives: pas de corrélation entre la réapparition d’un endométriome et l’augmentation du CA 125 • ↑ dans le liquide intra kystique # kyste fonctionnel hémorragique

12. 3 - diagnostic Biologique Essai en cours - Ac dirigés contre les protéines porteuses de l’Ag de Thomsen- Friedenreich(Lang Ga. J autoimmun 2001;16: 151-61) sensibilité: 75 à 80%, spécificité: 80 à 84%(Organ E, Mc Guinness DH. Europ J obstet gynecol reprod biol 2005; 123:S61) - Protéomique (recherche profil protéomique spécifique)

13. 3 - diagnostic morphologique diagnostic non invasif • localisation et extension des lésions d'endométriose (moins invasive que la cœlioscopie) • connaître les formes habituelles de l'endométriose en imagerie • rechercher des lésions dont le diagnostic est moins aisé,(lésions digestives ou des ligaments utéro-sacrés) • Echographie pelvienne : ex de 1ère intention en cas de suspicion d'endométriose • IRM: examen de choix pour le diagnostic l'endométriose sous péritonéale

14. 3 - diagnostic Echographie pelvienne sus pubienne / endovaginale • examen de première intention en cas de suspicion d'endométriose • En pratique, l'échographie par voie vaginale est suffisante pour poser le diagnostic de kyste endométriosique • Sensibilité 90% • Spécificité 95%

15. Echographie pelvienne endovaginale • finement échogène • éléments punctiformes en suspension • homogène • non vascularisé doppler • formation ovalaire de contours réguliers (20 à 60 mm) • - paroi fine lorsque la lésion est jeune • paroi épaissie (> à 3 mm pour les endométriomes anciens) • homogène, vascularisée doppler (60%)

16. Echographie pelvienne endovaginale • Caillots juxta pariétal intra kystique • parfois aspect pseudo végétant • hémorragie ancienne: ↓ faisceau US • avasculaire au doppler couleur • Cloison interne: aposition de kyste anciens • stroma ovarien normal (si visible) refoulé en périphérie de l'endométriome • Doppler: peu d’intérêt

17. formes atypiques kyste à paroi épaisse: - contenant des zones hyperéchogènes déclives comparables aux kystes dermoïdes - ou kyste à contenu très peu échogène diagnostic différentiel : kyste fonctionnel, kystes hémorragiques non endométriosiques (échos plus grossiers et regroupés parfois sous forme de caillots) variabilité dans le temps parfois position inhabituelle: rétro-utérine (adhérences associées)

18. IRM: Recommandations • en seconde intention • étayer le diagnostic • définir la stratégie thérapeutique • Formes atypiques • Bilan exhaustif des lésions si suspicion d’endométriose sévère • Patientes aux antécédents chirurgicaux chargés • hypersignal caractéristique • ≥ au signal de la graisse sous cutanée en pondération T1 • persistant après suppression de graisse • hyper signal en T2 • ou affaissement du signal +/- important en T2 (shading) + + +

19. IRM, séquence pondérée en T2 2 endométriomes ovariens hyperintense en T2 (flèches) Follicules en périph de l'ovaire Lésions bilatérales ou multiples dans un même ovaire: - coexistence de kystes contenant du sang d'âge différent - aspect variable du signal, très évocateur du diagnostic

20. IRM Bilan exhaustif - atteinte externe sous péritonéale (endométriose profonde) - atteinte post : Douglas, L. utéro-sacrés et cloison rectovaginale • localisation est fréquemment sous estimée car très difficile à diagnostiquer par l'échographie ou l'hystérographie • Pourtant, elle est fréquente puisque l'atteinte du Douglas est associée aux autres localisations de l'endométriose dans 61% des cas, et celle des ligaments utéro-sacrés dans 35 % des cas - atteinte vésicale

21. 3 - diagnostic Histologique+ + +: glandes endométriales fonctionnelles en position ectopique (cœlioscopie) • lésions sous péritonéales profondes peuvent être méconnues lors de la cœlioscopie (adhérences péritonéales) • Épith glandulaire et chorion cytogène mais sans prolifération tissulaire (≠ tumeur endométrioïde ovarienne) • Aspect macroscopique: image ronde ou ovalaire, uni ou bilatérale (30%)

22. 3 - diagnostic Hémorragies dans le foyer: collection en kyste ou évacuation Adhérences : mal expliquées, mises au compte d’une réaction inflammatoire rarement identifiable Participation du tissu sous-péritonéal ? : incorporation de fibrine, prolifération fibreuse Contenu épais chocolat

23. 4 - TTT endométriome Le choix du traitement dépendra de • L’age de la patiente • De son souhait de procréer ou non • Des circonstances de diagnostic fortuites ou sur signes d’appel

24. 4 - TTT endométriome Abstention thérapeutique • Pour qui ? • Possible pour les kystes de moins de 3 cm • Pour les kystes récidivés asymptomatiques typiques échographiquement • Pour certains lors de la prise en charge en AMP • Quelle surveillance ? • Pas de consensus • Clinique et échographique • (Annuelle à partir de 40 ans)? • Toute modification du kyste sera d’ indication chirurgicale

25. 4 - TTT endométriome TTT hormonaux • Efficacité commune par hypooestrogénie • Ne font pas disparaître les kystes • Parfois ↓ taille observée • Pour qui ? • Endométriomes récidivés typiques si douleur associée ou contraception souhaitée • Souhait de la patiente de ne pas être opérée • Patientes à risque chirurgical • Dans le cadre de PMA

26. 4 - TTT endométriome TTT hormonaux • OP et PROGESTATIFS • Oestro progestatifs minidosés monophasiques • Progestatifs pregnanes ou nor pregnanes (ou norstéroides ) • DIU au levonorgestrel • Avantages : possibles au long cours et sont contraceptifs ↓ douleurs dans 90% des cas (Vercellini)

27. 4 - TTT endométriome TTT hormonaux • DANAZOL • AGONISTES DE LA LHRH • Traitement de référence • ↓ volume des endométriomes • Indiqué : dans les endométrioses sévères en pré opératoire en association avec un ttt chirurgical comme le propose Donnez avec 3 séquences en post opératoire dans les endométrioses sévères _ Traitement de courte durée 3 à 6 mois

28. 4 - TTT endométriome TTT hormonaux recommandation afssaps • blocage de la fct gonadotrope avec anovulation chronique • rôle suspensif uniquement • la thérapeutique dépend du contexte dans lequel est posé le diagnostic: syndrome douloureux et/ou infertilité • tenir compte de l’age de la patiente, du désir de grossesse, de la sévérité des symptômes du stade de la maladie et de son retentissement socio professionnel

29. 4 - TTT endométriome Ponction échoguidée • Geste simple, par voie endovaginale +/- anesthésie • Technique efficace sur les douleurs • Intérêt: décompression de l’ovaire ↑ vascularisation ovarienne ↓ facteurs toxiques sur la maturation ovocytaire • Indications: • Femmes non ménopausées multi opérées ayant une CI à la chirurgie • Dans le cadre d’une FIV

30. 4 - TTT endométriome Ponction échoguidée • Certains associent pour diminuer les récidives: - une injection de produit cyto toxique (méthotrexate, éthanol, tétracycline) - un ttt par agonistes de la LHRH • 3 complications: • adhérences ++++ (liquide endométriosique adhésiogène) • Abcés tubo ovarien (OR: 2,95) 1% • taux de récidive variant de 28 à 100% (vercellini)

31. 4 - TTT endométriome Coelioscopique Intérêts - diagnostique (histologie et diagnostique différentiel) - topographique (classification AFS) - thérapeutique - fonctionnel (fertilité) Technique de référence: minimise • le risque d’adhérences post op • le risque de récidive • l’impact sur la fonction ovarienne et la réserve ovarienne

32. 4 - TTT endométriome Coelioscopique 3 méthodes: • kystectomie • drainage ,ttt médical,vaporisation laser • annexectomie Indications • 1er épisode • Endométriome de grande taille • Endométriome douloureux dont la douleur persiste malgré un ttt médical

33. 4 - TTT endométriome Kystectomie: excision de la totalité de la paroi du kyste • Associée à une vaporisation laser ou une electro coagulation de la coque si incomplète • Plan de clivage parfois difficile à trouver • Dissection soigneuse au pas à pas et hémostase rigoureuse en particulier au niveau du hile

34. Traitement en 3 temps (incision, ttt médical ,laser) • Intéressant dans les dans les kystes volumineux et/ ou dissection difficile • permet de préserver du tissu ovarien • fenestration puis destruction secondaire de la paroi du kyste (kystectomie ou vaporisation ou coagulation) après 3 mois de TTT médical (three-step therapy. Donnez) TTT complémentaire: adhésiolyse +/- électrocoagulation de nodule • 2 techniques comparables en terme de récidive (8 à 22 %) et de fertilité (taux cumulés de grossesse 40 à 60 % )

35. 4 - TTT endométriome Annexectomie • systématique en post ménopause • Situation potentiellement maligne • 25 % d’endométriose chez les patientes traitées pour adénocarcinome endométrioide • Dans les récidives douloureuses • Patientes ne désirant plus de grossesse • Forme localisée

37. CLASSIFICATION • AFSr (American Fertility Society) révisé en 1985: basée sur la coelioscopie. Stades I et II: étendue des implants endométriaux; stades III et IV: endométriomes ovariens et adhérences. Néglige l’aspect HSG des trompes, les endométriomes vus seulement à l’ETG, les localisations sous-péritonéales, les lésions évolutives ou séquellaires • lésions péritonéales,adhérences et oblitération du douglas

39. CLASSIFICATION • FOATI (GEE): prend en compte les foyers péritonéaux, ovariens, les adhérences, les lésions tubaires et l’inflammation

40. Performance de la coelio Examen subjectif opérateur-dépendant • Implants : • jusqu’à 50 % de non confirmation par l’histologie(Walter 2001) • grandes variations selon observateur(Buchweitz 2005) • Endométriomes : 10-15 % d’erreur (kystes hémorragiques) • Lésions profondes non évaluées par la cœlioscopie

41. Cœlioscopie & endométriose • Bien connaître les localisations • Bien connaître les formes atypiques • Aller à la recherche des lésions • Tenir compte des signes indirects • Utiliser grossissement ou vision en milieu liquide • Biopsier facilement les lésions • Apprécier le caractère inflammatoire et spéculer sur les effets délétères….. • Stadifier les lésions avec une méthode reproductible

42. 4 - TTT endométriome(image évocatrice persistante) • recommandations AFSSPS décembre 2005

43. TTT endométriome et infertilité • Incidence : 15 à 25 % • Evaluer l’importance des lésions • Identifier altérations “mécaniques”: • lésions adhérentielles • altérations tubaires & autres lésions • Permet de traiter la cause de l’infertilité • Polymorphisme des lésions à la coelioscopie, ce qui conduit à un diagnostic histologique variant de 12 à 80% [Nalbanski, 1995]

44. TTT endométriome et infertilité(image évocatrice persistante) • recommandations AFSSPS décembre 2005 • Agonistes de la GnRH en post opératoire pendant au moins 3 mois avant une FIV améliore les taux de grossesse obtenus (grade C)

45. surveillance recommandations AFSSPS décembre 2005 • Pas de consensus pour la surveillance de l’endométriose traitée • Récidive après chir 20% à 5 ans mais peut aller jusqu’à 50% (Shaw R. 9ème congrés mondial sur l’endométriose 2005 Maastricht)

46. Conclusion • Echo: Examen de référence • Coelioscopie “gold standard” • Mais : • Examen subjectif opérateur dépendant • Performances variables selon lésions • Risques de moins en moins acceptés • Indications individualisées en fonction du bénéfices/risques selon la situation clinique : • Incontournable si lésions sévères (rôle thérapeutique) • Souvent utile en cas d’infertilité (mais FIV) • Plus sélective en cas de douleurs pelviennes

47. Conclusion • Facteurs de risque (familial) • Analyse fine de la symptomatologie • Examen clinique rigoureux ++++++ • Imagerie • Bientôt marqueurs fiables • Cœlioscopie : examen de référence • Prise en charge multidisciplinaire: • causes non gynécologiques • facteurs psychologiques • causes associées