Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Clinica

1. Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Clinica Semeiotica e Metodologia Chirurgica: Sintomi Guida dell’ Apparato Digerente Prof. Vincenzo Violi Dipartimento di Scienze Chirurgiche Sezione di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica

2. CHIRURGIA ADDOMINALE (APPARATO DIGERENTE) PRINCIPALI SINTOMI-GUIDA • Dolore • Disfagia e rigurgito • Singhiozzo (singulto) • Anoressia • Nausea e vomito • Aerofagia, meteorismo • Dispepsia, pirosi, reflusso gastro-esofageo • Diarrea e stipsi • Tenesmo, incontinenza, sintomi proctologici • Ittero (sintomo+segno a carattere generale) • Ematemesi, melena, enterorragia, proctorragia, etc. Il DOLORE verrà trattato per ultimo, perché introduce alla semeiotica fisica addominale.

3. DISFAGIA Il termine indica una DEGLUTIZIONE DIFFICOLTOSA. Riguarda dapprima i boli solidi, la cui deglutizione è facilitata dall’ingestione di liquidi, solo tardivamente anche i liquidi. E’ provocata da cause organiche o funzionali che agiscono a livello faringeo o esofageo (o entrambi). Cause organiche: Cause funzionali (discinesie): Neoplasie Acalasia e spasmo dell’UES, Esofagiti Incoordinaz. faringo-esofagea Diverticoli Spasmo esofageo diffuso Sclerodermia Acalasia del LES Variante importante è la DISFAGIA PARADOSSA: difficoltà alla deglutizione dei liquidi più che dei solidi (cause funzionali) ODINOFAGIA: DEGLUTIZIONE DOLOROSA (cause faringee)

4. RIGURGITO Ritorno in cavità orale, con o senza emissione, di materiale alimentare ingerito, oppure di succo gastrico, senza la partecipazione delle attività muscolari coordinate descritte per il vomito. Così definito, il rigurgitocomprende anche il reflusso gastro-esofageo (compreso il rigurgito del lattante). Considerato in senso stretto, il rigurgito si riferisce a materiale non ancora giunto a contatto col succo gastrico (solo masticato) ed è quindi sintomo di patologia esofagea: Neoplasie Diverticoli Acalasia Fa seguito al ristagno di cibo nell’esofago, che può diventare abnormemente dilatato, per un ostacolo organico o funzionale alla progressione, oppure entro un’estroflessione diverticolare. Il materiale può entrare nelle vie aeree e dare fenomeni “ab ingestis”

5. DISPEPSIA Termine aspecifico che comprende numerose componenti: senso di digestione lenta, di pesantezza e tensione epigastrica postprandiale, eruttazioni, borborigmi, possibile pirosi PIROSI Sensazione di dolore urente (“bruciore”) epigastrico e retrosternale, sostenuta da alterazioni dell’attività motoria esofagea, a sua volta favorita da reflusso gastro-esofageo ed esofagite (a loro volta solitamente associati a ernia iatale). Si riteneva che la causa fosse sempre il reflusso acido. Oggi si pensa a uno spasmo del LES, secondario al reflusso o ad altre cause (ulcera peptica, neoplasie esofagee o gastriche, farmaci gastrolesivi, sclerodermia esofagea, etc.).

6. SINGHIOZZO (propriamente, SINGULTO) Contrazione istantanea, spastica, involontaria e afinalistica del diaframma, sostenuta da cause che agiscono attraverso archi riflessi, le cui efferenze attraversano il nervo frenico. • Il più delle volte, cause banali o indefinibili, che agiscono per pochi minuti in soggetti ipersensibili • Singhiozzo prolungato per stimolazioni del diaframma o del n. frenico da parte di cause organiche: - affezioni pleuropolmonari - affezioni pericardiche - ernie iatali - sovradistensione gastrica o colica - peritoniti, ascessi subfrenici - irritazioni subfreniche postoperatorie

7. ANORESSIA Perdita dell’appetito. - fenomeno transitorio, da cause banali - fenomeno prolungato, da cause anche importanti, organiche o psichiche • Anoressia primaria - neurosi, psicosi, farmaci, etc. • Anoressia secondaria - stati febbrili, malattie infettive - endocrinopatie - gastriti croniche - carcinoma gastrico - altre malattie organiche, specie gastroenteriche SITOFOBIA: timore di assumere cibo per consapevolezza che questo può scatenare dolore (pancreatite cronica, angina abdominis)

8. NAUSEA • Ripugnanza verso il cibo e senso di vomito imminente • La nausea può non essere seguita dal vomito, ma il vomito è di di solito preceduto dalla nausea (non se da ipertensione endocranica) • Frequente concomitanza di fenomeni neurovegetativi (astenia, pallore, bradicardia, sudorazione, salivazione) • Stesse cause del vomito VOMITO Espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca, sotto il controllo del S.N.C. (centro del vomito, nella formazione reticolare del bulbo), che coordina impulsi afferenti ed efferenti Il vomito può entrare nelle vie aeree e dare fenomeni “ab ingestis”

9. AFFERENZE DEL VOMITO (stimoli nervosi, chimici, etc.) - Encefalo - Labirinto - Tubo digerente - Chemorecettori (metaboliti, veleni, farmaci, etc.) CAUSE DEL VOMITO - Patologie encefaliche (specie con ipertensione endocranica) - Affezioni labirintiche (labirintiti, cinetosi) - Malattie gastrointestinali acute a carattere doloroso o ostruttivo - Malattie gastrointestinali croniche - Malattie metaboliche/disendocrine - Intossicazioni, farmaci, rx-terapie - Numerose altre cause (compresi gravidanza, fattori emozionali, etc.) EFFERENZE DEL VOMITO (nervi somatici, S.N.A) contrazione muscoli intercostali diaframma parete addominale glottide stomaco e piloro rilasciamento LES, esofago muscolo cricofaringeo

10. Il VOMITO risulta, nel complesso, sintomo aspecifico, di scarsa utilità clinica, talora addirittura un fenomeno parafisiologico. In CHIRURGIA è un sintomo importante agli effetti diagnostici Anche se spesso il sintomo non risulta facilmente inquadrabile, si possono individuare, sommariamente, tre tipi di VOMITO: • “Centrale”: affezioni labirintiche, neurologiche, cause tossiche, dismetaboliche, farmacologiche, etc. • Riflesso: fenomeno associato a stimoli dolorosi o a patologie gastrointestinali a carattere non ostruttivo • Ostruttivo: derivante da un ostacolo, parziale o completo, alla progressione del contenuto gastrointestinale (alimenti o secrezioni) In CHIRURGIA assumono importanza particolare - vomito riflesso - vomito ostruttivo

11. CARATTERI ORGANOLETTICI DEL VOMITO (1): ELEMENTI INTERPRETATIVI A FINI DIAGNOSTICI Vomito riflesso: il carattere è sempre e soltanto gastrico o biliare Vomito ostruttivo: caratteristiche variabili, dipendenti dal livello e dal tipo di ostruzione (anche solo gastrico) VOMITO GASTRICO (per l’ematemesi, vedi emorragie digestive) - riflesso o ostruttivo (stenosi antro-piloriche o duodenali) - alimentare o meno (caratteri differenti secondo fase digestiva) - contenuto gastrico in fase interdigestiva: bianco, trasparente, leggermente filante - possibile componente biliare (reflussi duodeno-gastrici, abituali o secondari al vomito): giallo chiaro, trasparente, fino a verde scuro, denso, secondo tempi di ristagno - se componente biliare: riflesso o ostruzione sottovateriana VOMITO BILIARE: vedi ultimi due punti precedenti - solitamente in assenza di ingesti

12. CARATTERI ORGANOLETTICI DEL VOMITO (2): ELEMENTI INTERPRETATIVI A FINI DIAGNOSTICI VOMITO ENTERICO - sempre e solo ostruttivo (ileo meccanico, raramente paralitico) - raramente alimentare (raro che il paziente assuma cibo) - liquido giallastro per componente biliare, denso, maleodorante VOMITO FECALOIDE - sempre e solo ostruttivo (è un vomito enterico tardivo) - fecaloide non significa fecale (vomito fecale: eccezionale, possibile solo in presenza di fistole gastro-coliche) - il termine si riferisce a un’intensa maleodoranza, evocativa dell’odore fecale, per abnorme crescita batterica (vedi oltre); altre caratteristiche analoghe a quelle del vomito enterico - solitamente dovuto a occlusione meccanica ileale “bassa” (ma ogni vomito enterico col tempo può diventare fecaloide - le occlusioni coliche non determinano vomito finchè il colon è “recettivo” e la valvola ileo-ciecale resta continente

13. RICHIAMI/ANTICIPAZIONI ORGANO AEROBI ANAEROBI Orofaringe ed esofago 104-105:Streptococcus, Haemophilus, Neisseria, Diphteroides 105-107:Fusobacterium, B. melaninogenicus e oralis, Pepto- peptostreptococcus Stomaco Normalmente assenti Normalmente assenti Vie biliari Scarsi:E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus Normalmente assenti Duodeno, digiuno, ileo pross. 102:Streptococcus, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, - Enterococcus 10-102:Bacteroides fragilis, Peptococcus, Streptococcus, Clostridium Ileo distale 104-106:E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus 105-107:B. Fragilis, Pepto-streptococcus, Clostridium Colon 105-108:E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus 109-1011:Bact. Fragilis, Pepto-streptococcus, Clost. MICROFLORA TUBO DIGERENTE

14. INTERPRETAZIONE FISIOPATOLOGICA DEL VOMITO FECALOIDE L’ecosistema batterico intestinale si mantiene costante (e fisiologico), oltre che per fattori di competizione tra specie batteriche e per interazioni tra batteri e ospite, per un equilibrio ottimale tra crescita batterica e “clearance” del contenuto intestinale La progressione del contenuto e l’espulsione fecale compensano la crescita batterica, che avrebbe un andamento esponenziale Se interviene un evento ostruttivo a livello ileale, la carica batterica cresce rapidamente, fino a raggiungere livelli quantitativi e qualitativi (anaerobii) simili a quelli del contenuto colico (vomito fecaloide!) Se l’ostruzione è colica il viscere si distende abnormemente, fino a 2 possibili esiti: - incontinenza della valvola ileo-cecale e colonizzazione batterica retrograda, con aggiuntivo quadro occlusivo ileale - rottura del colon, di solito a livello del cieco-ascendente, se la valvola ileo-cecale resta continente (evento meno frequente)

15. VOMITO OSTRUTTIVO ALTRI ASPETTI O SINTOMI ASSOCIATI • Le secrezioni gastro-intestinali (e bilio-pancreatiche) non si arrestano in presenza di arresto del transito intestinale, ma si accumulano nel lume fino all’espulsione col vomito (si associa ridotto assorbimento) • Il vomito è tanto più precoce quanto più alto il livello dell’ostruzione (effetto “reservoir”, crescente col livello distale dell’occlusione) • La distensione addominale è tanto maggiore quanto più distale il livello dell’occlusione • Il dolore, a carattere viscerale puro finchè non intervengano complicanze peritonitiche (vedi lezione sul dolore) è tipico delle fasi precoci (intensa attività peristaltica/spasmo a monte dell’ostacolo) • Il sequestro+perdita di liquidi può determinare quadri di intensa deidratazione, fino allo shock ipovolemico • La distensione delle anse e l’arresto della peristalsi favoriscono una separazione dell’aria intestinale dalla componente liquida (comparsa di livelli idroaerei al controllo RX diretto in ortostaismo)

16. RICHIAMI/ANTICIPAZIONI NOTA DI FISIOPATOLOGIA: Una notevole quota dell’acqua corporea è distribuita nelle secrezioni del tubo gastro-enterico, attraverso cui, teoricamente, si possono perdere, nelle 24 ore, fino a 10 litri di acqua e un quantitativo proporzionale di elettroliti e di valenze acide o basiche. Volume e composizione delle secrezioni del tubo digerente SECREZIONE Volume Na + K + Cl - HCO3- ml/24 h mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l Saliva 500-2000 10 26 10 30 Succo gastrico 500-3000 60 10 130 - Succo duodenale 100-2000 140 5 80 - Succo digiuno-ileale 100 - 900 140 5 104 30 Bile 500-1000 140 5 100 35 Succo pancreatico 100 - 800 145 5 75 115

17. AEROFAGIA E METEORISMO L’intestino normamente contiene 150-250 ml di gas e ne elimina da 400 a 1200 ml, parte con l’eruttazione, parte con le flatulenze. • il 70% deriva da ingestione (deglutizione + aria alimenti): N2, O2 • il 20% diffonde dal sangue: soprattutto CO2 • il 10% viene prodotto dai batteri intestinali: H2, CH4 L’AEROFAGIA è l’eccessiva ingestione di aria, sostenuta da cattive abitudini igienico-alimentari (pasti frettolosi, parlare durante il pasto, masticazione di gomme, eccesso bevande gassate, etc.). E’ la maggior responsabile di METEORISMO, solitamente transitorio e associato a eruttazioni, borborigmi, distensione, flatulenze. Nell’OCCLUSIONE INTESTINALE, o ILEO (arresto completo e persistente del transito in un segmento intestinale), meteorismo e distensione sono ingravescenti e si associano a dolore e vomito

18. DIARREA - 1 Manca una definizione assoluta, perchè disturbo interpretabile molto soggettivamente (alcuni pazienti usano il termine “dissenteria”): emissione rapida di feci abbondanti e poco formate Tra liquidi ingeriti, alimenti e secrezioni, ogni giorno percorrono il tubo digerente circa 10 litri. - il 90% è assorbito dall’ileo (arrivano al cieco circa 1000 ml) - il 90% è assorbito dal colon (volume fecale: circa 100 ml) - il colon può compensare fino a 4-5 litri Una riduzione anche modesta della capacità di assorbimento colico o una riduzione importante dell’assorbimento ileale possono provocare diarrea, ma non tutte le diarree s’instaurano con questo meccanismo Va considerata una PSEUDODIARREA l’emissione frequente di piccoli quantitativi di feci con componente mucosa, purulenta o ematica (patologie neoplastiche o flogistiche del sigma-retto

19. DIARREA - 2 Nella diarrea sono importanti non solo l’osservazione dei caratteri organolettici (specie presenza di sangue, feci normocromiche o “biliari”, steatorrea), ma anche ritmi, rapporti coi pasti, durata (diarree acute o croniche), concomitanza col dolore. Nel complesso, il sintomo è aspecifico, in quanto riscontrabile in numerose malattie, per lo più gastrointestinali, o un condizioni non francamente patologiche (banali intolleranze alimentari, stress, etc.) CLASSIFICAZIONE DELLE DIARREE • Osmotiche: lassativi osmotici, malassorbimenti, intestino corto • Secretorie: enterocoliti batteriche (endotossine), e virali, lassativi “irritanti”, sali biliari secondari, tumori intestinali ormonosecernenti • Essudative: M. di Crohn e colite ulcerosa, colite ischemica, colite postattinica (da raggi), • Da alterata motilità: colon irritabile, fattori psico-emozionali, reazioni neurovegetative, stati disendocrini e dismetabolici

20. STIPSI Ridotta frequenza dell’evacuazione delle feci con loro permanenza nel colon o nel retto, associata o meno a difficoltosa evacuazione, in assenza di quadro occlusivo (distensione addome, alvo chiuso, vomito) Anche la stipsi si presta a interpretazioni soggettive che ne rendono difficile la valutazione. Si ammette che si possa parlare di stipsi per meno di due evacuazioni settimanali, ma esistono evacuazioni, anche più frequenti, ma molto difficoltose (DISCHEZIA) Le STIPSI sono di 2 tipi (entrambi nel m. di Hirschprung) • Origine colica: di solito fattori alimentari, colite spastica, inattività e invalidità, m. neuromuscolari, stati depressivi, farmaci, m. disendocrine e dismetaboliche, disagio “ambientale” Importante: forme idiopatiche, con rallentato transito colico • Origine ano-rettale (dischezia): numerose condizioni organiche o funzionali (ipertono del muscolo puborettale, alterazioni sensibilità o riflessi defecatori, prolasso mucoso, rettocele, etc.

21. TENESMO E INCONTINENZA Il TENESMO è una penosa, continua o ripetuta sensazione di stimolo alla defecazione. E’ sostenuta da - distensione/occupazione dell’ampolla rettale (fecalomi, neoplasie) - stimoli flogistici sulla mucosa L’ampolla è facilmente raggiungibile sia con una esplorazione rettale che con un rettoscopio. Esiste pure un tenesmo vescicale (cistiti di varia origine) L’incontinenza fecale (esiste pure un’incontinenza vescicale) è una riduzione o perdita della funzione di controllo volontario (o automatico durante il sonno) del passaggio di feci e gas attraverso l’ano. - Incontinenza maggiore: emissione involontaria di feci solide - Incontinenza minore: emissione involontaria di gas o feci liquide - Incontinenza paradossa: da distensione rettale e incontinenza dello sfintere anale interno (fecaloma)

22. ITTERO E’ un sintomo, spesso associato a PRURITO nella forma colestatica (ritenzione di sali biliari), ma anche un segno obiettivo generale. Consiste in una colorazione giallastra della cute, delle mucose visibili e delle sclere, provocato da un accumulo di bilirubina nei tessuti (livelli ematici >2mg/100 cc). La bilirubina è un prodotto del metabolismo dell’emoglobina (vedi). Gli ITTERI sono classificabili in • Emolitici (pre-epatici): - bilirubinemia indiretta • Epatocellulari: - bilirubinemia indiretta o diretta • Ostruttivi (meccanici): - bilirubinemia diretta Il solo di interesse chirurgico è l’ITTERO OSTRUTTIVO, che è di tipo colestatico (ma esiste pure una colestasi intraepatica)

23. ITTERO OSTRUTTIVO Sostenuto da: - calcolosi delle vie biliari (la sola colelitiasi non dà ittero) - neoplasie della testa del pancreas o delle vie biliari - altri fenomeni compressivi (pancreatiti) - tumori epatici primitivi o secondari occludenti le V.B. Anche le colangiti (o angiocoliti) possono dare colestasi, ma sono di interesse chirurgico solo se secondarie alle cause sopra elencate. L’ittero ostruttivo si associa a ipercromia urinaria, presente in tutti gli itteri, con caratteri di non sempre facile distinzione (iperbilirubinuria, iperurobilinuria), e a feci ipo-/ a-coliche (ipo-/ a-cromiche) Numerosi elementi anamnestici e obiettivi (e di laboratorio) possono essere indicativi di ittero ostruttivo. La conferma è strumentale (ecotomografia: dilatazione delle vie biliari; per maggiori dettagli, colangio-RMN e colangiografia retrograda endoscopica)