O DNOS IZMEĐU PATOLOGIJE I MAGNETSKE REZONANCE EPILEPTOGENIH LEZIJA (HS) U TEMPORALNOM REŽNJU

2. ODNOS IZMEĐU PATOLOGIJE I MAGNETSKE REZONANCE EPILEPTOGENIH LEZIJA (HS) U TEMPORALNOM REŽNJU

3. UZROCI EPILEPSIJE European Epilepsy Brain Bank

4. UZROCI TEMPORALNE EPILEPSIJE • Hipokampalna skleroza 48-73 % • Tumori (difuzni gliomi, LEAT) do 33 % • Malformacije kortikalnog razvoja (FCD, polimikrogirija itd.) 9-45 % • Vaskularne lezije (kavernomi) 5-10 % • Zapaljenja (encefalitisi) 2-3 % • Drugo (meningioangiomatoza i drugi hamartomi) oko 1 % • Dualna patologija (HS + neka druga lezija) 5-34 %

5. MRI nornmalnog H sa odnosima

6. HISTOLOGIJA HIPOKAMPUSA Cresyl-Violet i Luxol-Fast-Blue preparat ljudskog hipokampusa: SUB, subiculum; CA1–CA4, Sektori Amonovog roga, Cornu Ammonis (CA); DG, girus dentatus sa svojim spoljašnjim (DGe) i unutrašnjim krakom (DGi); HF, ostatak hipokampalne fisure; ALV, alveus; FIM, fimbria.

7. HIPOKAMPALNA SKLEROZA • Najčešći patohistološki nalaz kod odraslih pacijenata sa farmakorezistentnom temporalnom epilepsijom. • Odnos pozitivnog nalaza HS i postojanja epilepsije • Gubitak neurona piramidalnog sloja kore praćen gliozom. • Gubitak je najizraženiji u CA1 i CA3-4 sektorima, dok je CA 2 uglavnom pošteđen ili zahvaćen u manjoj meri.

8. HIPOKAMPALNA SKLEROZA Wyler-ova klasifikacija (1992) • Gradus I – gubitak <10% piramidalnih neurona u CA1 i CA3-4. • Gradus II - gubitak 10-50% piramidalnih neurona u CA1 i CA3-4. • Gradus III - gubitak >50% piramidalnih neurona u CA1 i CA3-4 (klasična hipokampalna skleroza). • Gradus IV - gubitak >50% piramidalnih neurona u svim sektorima hipokampusa, uključujući i CA 2 (teška – “totalna” hipokampalna skleroza). Wyler AR, Dohan C Jr, Schweitzer JB, Berry AD III. A grading system for mesial temporal pathology (hippocampal sclerosis) from anterior temporal lobectomy. Journal of Epilepsy. Elsevier; 1992;5(4):220-5.

9. HIPOKAMPALNA SKLEROZA Blumcke-ova klasifikacija (2007) • HS tip 1a – Umeren do izražen gubitak piramidalnih neurona u CA1 i CA 3-4 uz njihov očuvan broj ili lak gubitak u CA2. • HS tip 1b – Umeren do izražen gubitak piramidalnih neurona u svim sektorima hipokampusaCA 1-4. • HS tip 2 – Umeren do izražen gubitak piramidalnih neurona u CA1 uz relativnu očuvanost ili laku zahvaćenost svih ostalih regiona. • HS tip 3 – Lak do umeren gubitak piramidalnih neurona u CA1, CA2 i CA3 uz njihov izražen gubitak u CA4. Blumcke I, Pauli E, Clusmann H, Schramm J, Becker A, Elger C, Hildebrandt M. Et al. (2007) A new clinico-pathological classification system for mesial temporal sclerosis. Acta Neuropathol 113:235–244.

10. HIPOKAMPALNA SKLEROZA ILAE klasifikacija(2013) 4 SLIKE • HS tip 1 – Glioza sa umerenim do izraženim gubitkom piramidalnih neurona u CA1 i CA 3-4 uz njihov relativno očuvan broj ili gubitak umerenog do teškog stepena u CA2 (klasična i totalna hipokampalna skleroza). • HS tip 2 – Glioza sa izraženim gubitkom piramidalnih neurona u CA1 uz relativnu očuvanost ili laku zahvaćenost ostalih regiona (CA 1 skleroza). • HS tip 3 – Glioza sa lakim do umerenim gubitkom neurona u CA1, CA2 i CA3 uz njihov izražen gubitak u CA4 (CA4 skleroza). • No HS – Nema gubitka piramidalnih neurona ili je on prisutan u meri koja se ne može detektovati standardnim patohistološkim pregledom. Glioza različitog stepena. Ingmar Blumcke, Maria Thom, Christian G. Bien, Philippe Kahane, Roberto Spreafico Et al. (2013) International consensus classification of hippocampal sclerosis in temporal lobe epilepsy: A Task Force report from the ILAE Commission on Diagnostic Methods. Epilepsia, 54(7):1315–1329

11. HIPOKAMPALNA SKLEROZA ILAE klasifikacija(2013) HIDE Standardizovana obrada tkiva: • Neoštećen preparat hipokampusa (bez fragmentacije) • Fiksiran u 10% formaldehidu • Sečenje perpendikularno na anteroposteriornu osovinu • Histološki preparati debljine 4 mikrona iz sredine tela hipokampusa • Standardno HE bojenje • Imunohistohemijska bojenja NeuN i GFAP Ingmar Blumcke, Maria Thom, Christian G. Bien, Philippe Kahane, Roberto Spreafico Et al. (2013) International consensus classification of hippocampal sclerosis in temporal lobe epilepsy: A Task Force report from the ILAE Commission on Diagnostic Methods. Epilepsia, 54(7):1315–1329

12. HIPOKAMPALNA SKLEROZA ILAE tip 1 HIDE HS tip 1 No HS • 60-80% slučajeva HS. • Obično jača zahvaćenost dentatnog girusa nego u drugim tipovima HS (gubitak granularnih neurona sa njihovom disperzijom). • Mlađi uzrast pri pojavi precipitirajućeg događaja i raniji početak epilepsije. • Bolji postoperativni ishod (češći Engel class I i II).

13. HIPOKAMPALNA SKLEROZA ILAE tip 2 HIDE HS tip 2 No HS • 5-10% slučajeva HS. • Slabija zahvaćenost dentatnog girusa nego u drugim tipovima HS (obično samo disperzija granularnih neurona bez njihovog gubitka). • Kasniji početak epilepsije u odnosu na pacijente sa HS tip 1. • Veći rizik od postopoerativnog oštećenja pamćenja.

14. HIPOKAMPALNA SKLEROZA ILAE tip 3 HIDE HS tip 3 No HS • Najređi tip HS (4-7%). • Pored zahvaćenosti CA4 često je oštećen i dentatni girus. • Kasniji početak epilepsije u odnosu na pacijente sa HS tip 1. • Češće od ostalih tipova HS je udružen sa FCD IIIa ili nekom drugom epileptogenom lezijom (dualna patologija).

15. HIPOKAMPALNA SKLEROZA NO HS HIDE No HS • Oko 20% slučajeva HS. • Relativna očuvanost piramidalnih neurona uz prisustvo glioze različitog stepena. • Moguća disperzija granularnih neurona dentatnog girusa. • Brojni pacijenti imaju koristi od operacije.

16. HIPOKAMPALNA SKLEROZA - MR • Magnetna rezonanca nam ne daje mogućnost da razlikujemo različite tipove hipokamaplnih skleroza, međutim i pored toga predstvalja najsenzitivnij modalitet imidžinga iste. • Rutinski MR pregled nam često ne pruža potpuni uvid u strukture hipokampusa. • Kod pacijenata kod kojih se sumnja na epliepsju temporalnog režnja MR pregled se radi po posebnom protokolu.

17. HIPOKAMPALNA SKLEROZA - MR Protokol • Koriste se tankipreseci od 1.5 mm • T1W MPRAGE saslajsevimadebljine 1.5 mm, bez gapa-a (proreda) u zakošenojkoronalnojravni. • T2W i FLAIR sekvencijedebljineslajsa 3 mm saproredom od 1 mm u koronalnojiaksijalnojravni. • Gdkontrastnosredstvo se ne upotrebljava, osim u slučajevimatumora, vaskularnemalformacije, …) • T1W IR u koronalnojravnipoistimpresecimaiangulacijomkao T2W I FLAIR sekvencije.

18. HIPOKAMPALNA SKLEROZA - MR

19. HIPOKAMPALNA SKLEROZA - MR

20. HIPOKAMPALNA SKLEROZA - MR

21. HIPOKAMPALNA SKLEROZA - MR • Treba obratiti pažnju da hiperintnezitet u FLAIR sekvenciji vidimo i u T2W sekvenciji, kao i u aksijalnoj ravni da bi isključili mogućnost artefakta.

22. HIPOKAMPALNA SKLEROZA - MR • Muškarac, 26 godina • Početak napada:2 godine • Trajanje bolesti:24 godine • Opis napada: kompleksni parcijalni i sekundarno generalzovani napadi • Učestalost napada:2-3 nedeljno • AE terapija: konstanto je prima • Rezistencija na terpiju: > 5 različitih lekova • Desnoruk • neurološki status:normalan • Psihološki status:neupadljiv

23. HIPOKAMPALNA SKLEROZA - MR • Iktalna semiologija: mesijalna temporalna epilepsija. • Video EEG monitoring: 94 sata, 7 komplesnih parcijalnih napada, snimljene 2 sekundarne generalizacije. • Ikalni EEG početak: temporalni režanj na starni lezije.

24. HIPOKAMPALNA SKLEROZA - MR • Prethodni nalazi imidžinga: • CT 1997, 2001 – normalan nalaz • Konvencionalni MR pregled 2000, 2002: normalan nalaz

25. HIPOKAMPALNA SKLEROZA - MR

26. HIPOKAMPALNA SKLEROZA - MR

27. HIPOKAMPALNA SKLEROZA - MR Hirurgija Parcijalna leva temporalna lobektomija sa amigdalohipokampektomijom Kompikacije: bez PH: Hipocampalna skleroza (HS) Rezultat: 10 meseci bez napada Th. Keppra 2x1500 mg

28. HIPOKAMPALNA SKLEROZA - MR

29. HIPOKAMPALNA SKLEROZA Statistika pacijenata operisanih na NHK • 62 pacijenta sa farmakorezistentnom epilepsijom operisan na NHK u periodu oktobar 2010 - jul 2014. • 37 (59,6%) sa patohistološkom dijagnozom HS.

30. Pouka, zaključak • Dijagnoza HS se pouzdano postavlja MRI • Kongruentnost sa histologijom je ~100% • Nalaz HS na MRI ukazuje sa verovat6noćom >97% da pacijent ima epilepsiju, čak iako su klinički podaci nepoznati • Verovatnoća da ne ppostoji epilepsija je zanemarljiva • Hipotrofihja H bez znakova za HS je retko udružena sa epilepsijom • Prepoznati znači IZLEČITI