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Transplante Hepático

Transplante Hepático. Miguel Eljure Eljure Residente de Tercer año Cirugía General Hospital Ángeles del Pedregal. Transplante Hepático. Procedimiento de elección para el tratamiento de las etapas terminales de la falla hepática aguda y crónica Guías para el manejo multidisciplinario.

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Transplante Hepático

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Presentation Transcript

  1. Transplante Hepático Miguel Eljure Eljure Residente de Tercer año Cirugía General Hospital Ángeles del Pedregal

  2. Transplante Hepático • Procedimiento de elección para el tratamiento de las etapas terminales de la falla hepática aguda y crónica • Guías para el manejo multidisciplinario Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  3. Falla Hepática • Aguda • Crónica (cirrosis descompensada) • Era pretransplantes: • Mortalidad por falla hepática fulminante del 80-90% • Ahora la sobrevida a 1 año es mayor al 85% Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  4. TH en Falla Hepática Aguda • Progresión de ictericia a encefalopatía hepática en menos de 8 semanas • Fulminante: menos de dos semanas • Subaguda: más de dos semanas • Intoxicación por acetaminofen • Mal pronóstico • Sobrevida con transplante mayor al 90% Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  5. Criterios para transplante hepático en FHA (Kings College) • Toxicidad por acetaminofen • Otra etiología Hepatology 2007;47(4):455–9.

  6. Toxicidad por acetaminofen • PH menor de 7.30 después de reanimación hídrica • INR >6.5 • Creatinina >3 mg/dl • Encefalopatía grados 3-4 • Pobre respuesta a medicamentos durante 24-48hrs. Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  7. Otras etiologías • INR >6.5 o tres de los siguientes • Edad <10 o >40 años • No hepatitis A-E ni drogas • Duración de la ictericia antes pre encefalopatía >7 días • INR >3.5 • Bilirrubinas séricas >17.5mg/dl Hepatology 2007;47(4):455–9.

  8. Soporte hepático • Sistemas de soporte hepático artificial • Sistemas de soporte bioartificiales • Transplante de hepatocitos • Perfusión hepática extracorporea Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  9. TH en Falla Hepática Crónica • Falla por daño hepatocelular o colestásico • Con o sin cirrosis • Falla hepatocelular e hipertensión portal • Cáncer hepático primario; carcinoma hepatocelular • Colangiocarcinoma? Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  10. Patologías con cirrosis • Hepatitis crónicas infecciosas • Hepatitis autoinmunes • Hepatitis inducidas por fármacos • Esteatohepatitis • Enfermedad vascular • Alteraciones metabólicas • Enfermedades de los conductos bilares intrahepáticos y extrahepáticos Hepatology 2007;47(4):455–9.

  11. Patologías sin Cirrosis • Anomalías congénitas: • Hiperoxaluria primaria • Amiloidosis • Anomalías del desarrollo: • Enfermedad poliquistica del hígado • Enfermedad de Caroli Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  12. Evaluación del candidato • Determinar la etiología • Complicaciones de la cirrosis • Gases arteriales, estudios de imagen, marcadores tumorales, endoscopia • Determinar los criterios de exclusión: • Infecciosas, malignas, cardiovasculares • Evaluación psicosocial Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  13. Criterios de selección • Revisión multidisciplinaria • Child Pugh menor de 7 puntos • Clasificación de MELD • Votación unánime Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  14. Manejo clínico durante la espera • Tiempo de espera (historia natural de la enfermedad) • Profilaxis de las complicaciones • Tratamiento de las complicaciones Hepatology 2007;47(4):455–9.

  15. Procedimiento quirúrgico • Resección del hígado nativo • Implantación del hígado donado • Colecistectomía • Anastomosis: • Vena cava inferior suprahepática • Vena cava inferior infrahepática • Vena porta • Arteria hepática • Reconstrucción de los conductos • Coledoco-coledoco Coledoco-yeyuno Arch Surg 1993;128:677–82.

  16. Cuidados Postquirúrgicos • Función hepática: • Disfunción primaria • Falla de injerto • Sangrado postquirúrgico: • Fibrinolisis, efecto similar a la heparina, trombocitopenia, deficiencia de factores • Consideraciones generales • Evaluación hemodinámica y cardiopulmonar Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  17. Signos favorables inmediatos • Estabilidad hemodinámica • Recuperación de la anestesia • Eliminación del lactato • Resolución de la hipoglucemia • Normalización de la coagulación • Disminución de las enzimas hepáticas Hepatology 2007;47(4):455–9.

  18. Anormalidades de la función hepática • Falla de injerto • Complicaciones quirúrgicas vasculares o biliares • Complicaciones inmunológicas • Complicaciones infecciosas • Recurrencia de la enfermedad de base Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  19. Disfunción hepática • Inmediata • Falla de injerto primaria • Disfunción primaria de injerto • Trombosis de arteria hepática • Trombosis de la vena cava o hepática • Obstrucción o fuga biliar • Tardía • Rechazo • Infección • Obstrucción • recurrencia Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  20. Signos de falla primaria de injerto • Falla para recuperar el estado de conciencia • Inestabilidad hemodinámica • Bilis escasa • Incremento del tiempo de protrombina • Disfunción renal • Incremento de las transaminasas y bilirrubinas • Desequilibrio ácido-base • Hipotermia persistente Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  21. Manifestaciones de la trombosis de arteria hepática • Elevación de las transaminasas y bilirrubinas • Falla hepática aguda • Sepsis con absceso hepático y gangrena • Dehiscencia de la anastomosis biliar • Estenosis biliar Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  22. Rechazo • Aguda: 4-14 días PO, no mas de 3 meses • Fiebre, elevación de bilirrubinas o transaminasas, malestar general y ascitis • Confirmación histopatológica • Infiltrado inflamatorio mixto • Lesión de los conductos • Endotelitis Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  23. Grados de rechazo de injerto • I: (Leve) infiltrado celular <50% de la triada portis. • II: (moderado) Infiltrado de >50% • III: inflamación perivenular que se extiende al parénquima hepático asociado con necrosis de los hepatocitos. Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  24. Infecciones • Virales • Citomegalovirus • Virus de hepatitis recurrente • Bacterias • Hongos Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  25. Cuidados Postoperatorios • Postoperatorio inmediato • inmunoterapia: Ciclosporina, Tacrolimus y COE • Micofenolato de mofetilo • Postoperatorio temprano • Profilaxis infecciosa; hongos y gram-negativos • Pruebas de función hepática y biometría • Complicaciones quirúrgicas. • Seguimiento externo temprano • Seguimiento a largo plazo Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  26. Laboratorios cada 4 meses • Biometría hemática • Pruebas de función hepática • QS, Na, K, HDL • CPK en pacientes con estatinas • Hemoglobina glucosilada • Niveles de tacrolimus • Proteína C reactiva nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

  27. Laboratorios anuales • Perfil de lípidos • Bicarbonato, calcio y magnesio • Pruebas de función tiroidea • Falla renal: PTH y fósforo • EGO y depuración de creatinina nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

  28. Otros estudios anuales • Ultrasonido doppler de injerto, abdomen y ganglios • Prueba de esfuerzo y holter de presión arterial • Evaluación dermatológica • Evaluación ginecológica y urológica • Sangre oculta en heces nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

  29. En pacientes seleccionados • Tomografía toracoabdominal (CHC) • Colonoscopía CEP + CUCI • Mamografía: cada dos años en >50 años • RMN o CRMN en CEP • Densidad ósea nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

  30. Gracias

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