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DIABETE INSULINODEPENDANT

DIABETE INSULINODEPENDANT. ET GROSSESSE Staff du 27 septembre 2004 Laure Henry et Delphine Tessier ESF4. DOSSIER OBSTETRICAL DE Mme F. . ATCD familiaux: Hypothyroïdie familiale HTA chez père et grd-mère ATCD médicaux: DID depuis l’âge de 8 ans IU à répétition et pyélonéphrite Myopie

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DIABETE INSULINODEPENDANT

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  1. DIABETE INSULINODEPENDANT ET GROSSESSE Staff du 27 septembre 2004 Laure Henry et Delphine Tessier ESF4

  2. DOSSIER OBSTETRICAL DE Mme F. ATCD familiaux: • Hypothyroïdie familiale • HTA chez père et grd-mère ATCD médicaux: • DID depuis l’âge de 8 ans • IU à répétition et pyélonéphrite • Myopie • Allergie à l’iode et au latex • Gpe sg: O+, Sérologies sans FDR • Surcharge pondérale: IMC à 25

  3. Rapport: Poids --------------- (taille)² VALEURS DE L’IMC

  4. INDICE DE MASSE CORPORELLE

  5. DDG:28/12/2003 Échographie du 1er T non retrouvée Dépistage T21? SUIVI REGULIER GYNECOLOGIQUE ET ENDOCRINOLOGIQUE GROSSESSE ACTUELLE

  6. SUIVI DU DIABETE • En périconceptionnel: hypoglycémies fréquentes. • À 16SA: hospitalisation pour réajustement thérapeutique • Schéma thérapeutique: régime à 1600cal 3inj d’actrapid 1inj d’insulatard novorapid en postprandial • Hb A1C=Hb glyquée:dosée à 7% • FO: rétinopathie diabétique bilatérale

  7. SUIVI ECHOGRAPHIQUE • 1er Trimestre: à 18 SA, AOU sans anomalie associée • 2ème Trimestre: à 23 SA, macrosomie biométries entre le 93ème et le 100ème p • 3ème trimestre: à 32 SA, hydramnios IA à 280mm à 34 SA, hypertrophie septale SIV à 9,1mm

  8. A 34 SA: décision de maturation cervicale pour DID mal équilibré avec retentissement fœtal ……

  9. Prise en charge: G5% Actrapid 5Ui IVSE Dextros 1/h Hypoglycémies avec malaise ACCOUCHEMENTDiabète

  10. ACCOUCHEMENTMaturation cervicale34SA • 3 poses de cytotec • Dystocie de démarrage • Hypercynésie de fréquence • RSM: LAC • ARCF: Rlts profonds à 60 bpm avec perte des oscillations

  11. A34 SA+3j: césarienne pour ARCF naissance de « Léa » de P=3060g et d’apgar 3-5-7

  12. ENFANT Intubation-ventilation à 5min de vie pr DR Transfert en néonat à 15 min de vie pH=6,9 Lactates=14,8 Dextro? MERE HDD par atonie utérine Nalador ds les 30min+ massage utérin Perte sanguine:2100ml Bonne prise en charge SDC IMMEDIATES

  13. ENFANT Extubation Transfusion Pas d’hypoglycémie ETF et EEG normaux SIV à 5mm MERE Anémie modérée Ttt diabète adapté Sortie précoce Pas de CO angiographie SDC

  14. DIABETE INSULINODEPENDANT ET GROSSESSE DISCUSSION DU DOSSIER DE Mme F.

  15. DEFINITION DU DIABETE • Hyperglycémie chronique persistante pendant la grossesse • Insulino-résistance • DID chez 75 % des femmes enceintes diabétiques

  16. HYPOGLYCEMIES Risque d’hypoglycémie sévère programmation de la grossesse ACIDOCETOSE DIABETIQUE Risque de coma diabétique COMPLICATIONS MATERNELLES

  17. RETINOPATHIE Examen ophtalmo : - début de grossesse - ts les mois dès le Dg Surveillance : angiographie dans le PP NEPHROPATHIE Risque d’HTA COMPLICATIONS MATERNELLES

  18. PRE-ECLAMPSIE Attention au RCIU masqué par la macrosomie liée au diabète COMPLICATIONS INFECTIEUSES Césarienne : augmentation des endométrites du PP et des infections du site opératoire COMPLICATIONS MATERNELLES

  19. CONCLUSION SUIVI DE GROSSESSE • Bon suivi global pluridisciplinaire • Persistance du déséquilibre du diabète • Attention à l’équilibre diététique pendant la grossesse

  20. COMPLICATIONS EMBRYO-FOETALES • Patiente avec DID, en âge de procréer : éducation, information planification grossesse début de grossesse : - glycémie normale - HbA1c normale • Suivi de grossesse : obstétricien + diabétologue

  21. HbA1c • Dosage pertinent dans un suivi de plusieurs valeurs • 1 dosage / mois pdt la grossesse • Normales : avant la grossesse : < 7-7,5 % pendant la grossesse : entre 3 et 5 %

  22. COMPLICATIONS EMBRYO-FŒTALES1er TRIMESTRE • MALFORMATIONS • Cardiaques • Neurologiques • Rénales Csqces : FCS et mortalité néonatale

  23. COMPLICATIONS FOETALES2ème TRIMESTRE • MACROSOMIE Insuline effet anabolisant développement +++ extrémité supérieure du tronc RISQUE DE DYSTOCIE DES EPAULES

  24. ETUDE « Macrosomie despite good glycaemic control in Type I diabetic pregnancy: results of a nationwide study in The Netherlands » « Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les grossesses DID » Evers, H. de Valk, B. Mol, E. ter Braak, G. VisserDiabetologia, novembre 2002.

  25. « Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les grossesses DID » • Objectif: Identifier les indicateurs prédictifs de la macrosomie pour une femme enceinte insulino-dépendante. • Moyen: étude en Hollande sur 289 femmes enceintes avec DID • Résultats: incidence de la macrosomie fœtale est très importante: 48,8% dont 26,6% de poids supérieur au 95ème p Les glycémies de contrôle étaient normales pour 84% de patientes.

  26. « Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les grossesses DID » • Paramètres prédictifs étudiés: HbA1C au 3ème Trimestre Hypoglycémies au 3ème Trimestre Prise de poids pdt la grossesse Patiente fumeuse ou non

  27. « Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les grossesses DID » • Conclusion: HbA1C = Bon facteur prédictif de développement d’une macrosomie

  28. COMPLICATIONS FŒTALES2ème TRIMESTRE • HYDRAMNIOS • Augmentation de la diurèse foetale • Surdistension utérine RISQUE D’HDD par atonie utérine

  29. COMPLICATIONS FŒTALES2ème TRIMESTRE • HYPERTROPHIE CARDIAQUESEPTALE Nécessité d’une échographie cardiaque spécifique à 32-34 SA avec mesure du SIV

  30. COMPLICATIONS FŒTALES3ème TRIMESTRE • MFIU Prévalence de 3,5 % dans un contexte de DID Nécessité d’une surveillance hebdomadaire voire bi-hebdomadaire si….. DIABETE DESEQUILIBRE!!!

  31. OPTIMISATION DU TRAITEMENT • Contrôle glycémique dès la conception : diminution du risque de complications maternelles et fœtales • Les insulines : Actrapid : besoins post-prandiaux Insulatard : besoins de base

  32. COMPLICATIONS PENDANT LE TRAVAIL • HYPOGLYCEMIES MATERNELLES • Patiente à jeûn • Apport régulier en glucose indispensable : perfusion de G 10 % • Mme F. : perfusion de G 5 % et insuline en SE d’emblée protocole du service non appliqué

  33. TRAUMATISMES OBSTETRICAUX Secondaires à la macrosomie dystocie des épaules lésion du plexus brachial PREMATURITE Pour Mme F. : prématurité induite par le déclenchement Protocole de maturation par Cytotec : intervalles entre les poses non respectés COMPLICATIONSPOST-NATALES

  34. DETRESSE RESPIRATOIRE Maladie des membranes hyalines (MMH) destruction du surfactant par l’insuline HYPOGLYCEMIES SEVERES DU NNE dextros COMPLICATIONSPOST-NATALES

  35. LE POST-PARTUM • Risque d’hypoglycémies • Risque de phlébite • Contraceptions possibles : • CO microprogestatives • CO oestro-progestative minidosée • DIU

  36. MERE Risque complications identiques pour prochaine grossesse Mme F. porteuse d’un utérus cicatriciel + ATCD césarienne programmée ? ENFANT Risque d’obésité Risque de diabète allaitement au sein > 2mois diminuerait ce risque PRONOSTIC

  37. CONCLUSION • Nécessité d’équilibré le diabète en préconceptionnel ET pendant la grossesse - Glycémies - HbA1c - Diététique (!! prise de poids) - Insulinothérapie adaptée Afin d’éviter les complications pour la mère et pour l’enfant

  38. BIBLIOGRAPHIE • Ouvrages: « Macrosomie fœtale », B. Langer et A. Treisser, Traité d’obstétrique, D. Cabrol, JC Pons, F.Goffinet, Médecines-sciences-Flammarion, octobre 2003. « Diabète », Pédiatrie pratique-périnatologie, Volume I, R.Perelmann, Maloine, septembre 1985. « Grossesse et diabète », J.Leperck et J.Timsit, Traité d’obstétrique, D.Cabrol, JC Pons, F.Goffinet, Médecines-sciences-Flammarion, octobre 2003. « Macrosomie fœtale », Première table ronde, J.Lerpeck, F.Goffinet et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod, Masson, 2000. • Articles: « Inflammatory markers and retinopathie in pregnancies complicated with Type I diabetes », S.Loukovaara, I.Immonen, R.Koistinen, V. Hiilesmaa, R.Kaaja, Nature Publishing Group, juillet 2004. « Macrosomie despite good glycaemic control in Type I diabetic pregnanciy: result of a nationwide study in the Netherlands », I. Evers, H. de Valk et al., Diabetologia, novembre 2002.

  39. BIBLIOGRAPHIE • Ouvrages non publiés: Cours d’obstrétrique, 3ème année, G.Bader, « Le diabète gestationnel », 2003. Cours d’obstétrique, 3ème année, Y.Ville, « Les pathologies de liquide amniotique », 2004. Cours de diabétologie, 2ème année, Mme Davous, « Diabète et grossesse », 2002. «Protocole de prise en charge des patientes DID en SDN et en période postnatale », Poissy-St Germain-en-Laye, N.Davous, diabétologue «Protocole: Diabète, insulinothérapie à appliquer en postprandial », Poissy-St Germain-en Laye. • Sites internet: http://www.chups.jussieu.fr « questions d’internat en diabétologie: diabète et grossesse, diagnostic, complications, traitement » http://www.mja.corn.au « metforming therapy and diabete in pregnancy », Sharon gardiner, E.Begg, Carl Kirkpatrick,R. Buckmam, 2004.

  40. BIBLIOGRAPHIE http://asincoprob.free.fr « diabète et grossesse : politique draconienne », Dr Pinget, 1997. http://www.mja.corn.au « metforming therapy and diabete in pregnancy », Sharon gardiner, E.Begg, Carl Kirkpatrick,R. Buckmam, 2004. http://asincoprob.free.fr « diabète et grossesse : politique draconienne », Dr Pinget, 1997. http://www.diabete.fr/view.asp http://www.pubmed.com http://www.cngof.asso.fr

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