DIABETE ET RAMADAN

1. DIABETE ET RAMADAN Docteur ASSAD Nabil – Docteur CHIHEB Sabrina Hôpital Jean Verdier Service du Professeur Paul VALENSI Avenue du 14 juillet 93140 BONDY

2. FRANCE = Pays laïque de 60 millions • Cohabitation de plusieurs religions avec des règles et des pratiques particulières (alimentaires ++). • L’Islam a été révélé près de 600 ans après le christianisme par le prophète Mahomet • Un des piliers de l’Islam, le Ramadan dont la pratique peut avoir des conséquences défavorables sur la santé (surtout chez les diabétiques) • Le dilemne pour les médecins : • - Faut-il autoriser la pratique du Ramadan ? • - Conséquences de la pratique du Ramadan sur la santé des croyants • - Comment accompagner et conseiller les pratiquants?

3. L’ISLAM = 2ème religion en France (environ 4 à 6 millions de fidèles) • Après le catholicisme (30 millions) • Avant : - le bouddhisme (600 000) - le judaïsme (525 000) Estimation car recensement des fidèles d’une religion interdit en France (loi de 1872)

4. L’ISLAM • En langue arabe, le mot « Islam » signifie : soumission, obéissance. • La religion islamique consiste à faire accepter sans réserve aux fidèles les enseignements et les règles que Dieu (Allah) a transmis à Mahomet, son prophète • Les textes islamiques sont contenus dans le Coran, livre sacré C’est la source fondamentale de l’enseignement des règles de l’Islam.

5. LE MOIS DU RAMADAN • Le jeûne du mois de Ramadan constitue la 4ème des 5 bases fondamentales sur lesquelles l’Islam a été bâti. • L’obligation de jeûne a été instaurée : - dans la 2ème année de l’Hégire, - par la révélation de ce verset du Coran, Sourate 2, verset 183 : « ô les croyants ! On vous a prescrit as-siyam (le jeune) comme on l’a prescrit à ceux d’avant vous, ainsi atteindrez-vous la piété”.

6. LE MOIS DU RAMADAN • Les autres bases fondamentales ou piliers - La profession de foi (croyance en Dieu) - La prière (5 fois par jour) - L’aumône - Le pèlerinage à la Mecque • Le Ramadan : rite religieux le plus observé.

7. LE MOIS DU RAMADAN : MOIS SAINT • Commémore la révélation du Coran au prophète • Période sacrée de l’année, synonyme de jeûne pour tous les musulmans • Appellation du 9ème mois lunaire du calendrier musulman (HEGIRE) • Le début du calendrier musulman correspond au vendredi 16 juillet 622 du calendrier Grégorien, date où Mahomet quitta la Mecque pour se réfugier à MEDINE • Les 12 mois ou lunaisons de l’HEGIRE ont chacun alternativement 29 et 30 jours • Ils ne sont pas accordés à l’année solaire du calendrier grégorien • L’année lunaire totalise 354 jours. L’écart de 11 jours ¼ (par rapport au calendrier solaire) fait circuler le mois de Ramadan à travers les saisons.

8. LE JEUNE DU RAMADAN • Le jeûne se déroule pendant un mois : - du lever au coucher du soleil - interdiction de boire, manger, fumer, avoir des relations sexuelles - rupture du jeûne se fait au coucher du soleil • Le Ramadan met l’accent sur le partage et la vie communautaire : Les pratiquants s’invitent ou partagent les repas lors de la rupture du jeûne.

9. SUITE : LE JEUNE DU RAMADAN • C’est un mois de prière et de ferveur religieuse * Pendant ce mois, les pratiquants voient essentiellement les aspects positifs de la religion : - La relation spirituelle qu’ils entretiennent avec le Créateur, - Le resserrement des lieux amicaux, fraternels, familiaux, - La formidable ambiance festive qui règne.

10. SUITE : LE JEUNE DU RAMADAN * La fin du Ramadan est marquée par une fête appelée « AID AL FITR » En 2006, le Ramadan a débuté le : 24 septembre 2006 et l’ Aïd Al Fitr fêtéle 23 octobre 2006

11. Les risques chez les diabétiques • Hypoglycémies. • Déshydratation. • Effets de la rupture du jeune. • Hyperglycémie et coma. • Variation du poids. • Déséquilibre des pathologies associées (polythérapie).

12. RISQUES DU DIABETIQUE • L’hypoglycémie (glycémie<0,60 g/l) : - Favorisée par les efforts physiques au cours de la journée - Si elle survient, va nécessiter l’interruption du jeûne. Resucrage du patient dès que possible. • La déshydratation : - Surtout, dans les périodes de forte chaleur - Si syndrome fébrile ou diarrhée

13. RISQUES DU DIABETIQUE • Autres sources de déséquilibre glycémique pendant le jeûne : - Changements chronologiques (inversion du rythme nuit-jour) - Repas riches en sucre à la rupture du jeûne - Absence ou difficulté d’adaptation des traitements anti-diabétiques (sulfamides hypoglycémiants ou Insuline).

14. LE JEUNE DU RAMADAN • Le thème « diabète et Ramadan » a fait l’objet de plusieurs publications, tant sur les effets physiologiques du jeune que sur les modalités de la prise en charge thérapeutique : • A comparison of glycemic effects of glimepiride, repaglinide, and insulin glargine in type 2 diabetes mellitus during Ramadan fasting. Diabetes Research and Clinical Practice 2006 • Metabolic alterations as a result of Ramadan fasting in non-insulin-dependent diabetes mellitus patients in relation to food intake 2004 • Metabolic effects of the month of Ramadan fasting on type 2 diabetes 2003…………. • …..

15. LE JEUNE DU RAMADAN • Une étude mérite d’être citée « EPIDIAR ». • A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries. Results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. • Cette étude donne une vue d’ensemble sur les caractéristiques et la prise en charge du diabète chez les patients qui jeûnent.

16. -12.914 patients. -11.173 DT2 (78,7% font le ramadan) -1.070 DT1 (42,8% font le ramadan) -Jeûne; 15 jours min. -13 pays. -DT1 Age, en moy 31 ans Pds, en moy 64 Kg -DT2 Age, en moy 54 ans Pds, en moy 72 kg -Non sédentaires. -Plutôt compliqués. -Avec pathologies associées (HTA, dyslipidémie) Pour ceux qui font le ramadan : *la moitié qui ne change pas ses « bonnes » habitudes > RAS (pds, équilibre..) *Le nombre d’hypoglycémies «mineures» est relativement bas (non ressenties?) *Les hypoglycémies sévères sont cependant plus fréquentes (changement de traitement, niveau d’activité…) *Les hyperglycémies sévères/cétoses ont été associées à des changements notables de l’alimentation et surtout de la prise de « sucre » EPIDIAREpidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001

17. ASPECTS PHYSIOLOGIQUES DU JEUNE • Le jeûne du Ramadan est : - Un jeûne court dont la durée peut varier suivant les saisons de 12 à 18 heures - Une épreuve pour les pratiquants : * asthénie, vertiges * somnolence. Tous ces désagréments disparaissent à la rupture du jeûne.

18. SUITE : ASPECTS PHYSIOLOGIQUES DU JEUNE • Adaptations hormonales et métaboliques : Perturbation du cycle insuline-glucagon 1°) Habituellement, L’hormone digestive la plus secrétée : Insuline permettant : - l’entrée du glucose dans les cellules pour être consommée et transformée en énergie - la mise en réserve du surplus d’énergie.

19. SUITE : ASPECTS PHYSIOLOGIQUES DU JEUNE 2°) Durant les 1ers jours de Ramadan La sécrétion d’insuline Hypoglycémie responsable de sensation de faim 3°) Au cours du mois du Ramadan - L’insuline va laisser sa place au glucagon - Glucagon = Hormone clé * mobilisant les réserves (graisses) * fabriquant ainsi le « précieux glucose » * atténuant les manifestations d’hypoglycémie

20. SUITE : ASPECTS PHYSIOLOGIQUES DU JEUNE • Le jeûne comporte donc 2 phases : 1°) Une phase d’adaptation (10 jours en moyenne). L’organisme passe d’un régime classique à un régime de rigueur 2°) Une phase d’équilibre : - Les difficultés ressenties lors de la 1ère phase ont disparu - Souvent, perte de poids modeste (sauf si excès)

21. SUITE : ASPECTS PHYSIOLOGIQUES DU JEUNE • Hydratation réduite 1°) En situation classique : les apports d’eau couvrent les pertes (urines, sudation, respiration, transit intestinal…) 2°) En situation de jeûne : le corps va s’adapter pendant la période de jeûne, en réduisant les pertes - urines concentrées - selles plus dures

22. Chez le diabétique • Dans le diabète de type 1 • Pas de production d’insuline par le pancréas • L’apport de l’insuline dépend des injections • Dans le diabète de type 2 • Insuline présente mais inadaptée • Glucagon déjà prépondérant

23. EPREUVE PSYCHOLOGIQUE 1°) La pratique du jeûne : - Est une contrainte que l’esprit impose au corps - Apparaît pour le croyant comme un bon moyen de contrôler ses pulsions naturelles 2°) Pendant cette période, on note : - Un sommeil + court et fractionné - Une baisse parallèle des performances intellectuelles et sportives

24. SUITE : EPREUVE PSYCHOLOGIQUE 3°) Dans les pays musulmans, - Aménagement des horaires de travail - Permettant aux pratiquants de continuer à travailler D’une manière générale, le jeûne semble être bien supporté.

25. SUITE : EPREUVE PSYCHOLOGIQUE • Cependant, l’Islam exempte de la pratique du Ramadan tout sujet, si : - Le jeûne est susceptible d’altérer la santé. - Si la personne est malade "Allah cherche à vous faciliter l’accomplissement de la règle. Il ne cherche pas à vous la rendre difficile“ (Sourate 2, verset 185 de Coran).

26. DISPENSE ET CONTRE INDICATIONS • Plusieurs situations permettent la dispense de la pratique du jeûne : - Le sujet âgé, - L’ulcère évolutif, - Une insuffisance cardiaque, - Un infarctus du myocarde récent - Une angine de poitrine - Hypertension compliquée d’une insuffisance rénale (polythérapie) - Grossesse à risque………….

27. SUITE : DISPENSE ET CONTRE INDICATIONS Le cas du diabète sucré est particulier : • Affection difficile à contrôler : le patient doit sans cesse adapter son traitement à sa ration glucidique • Pendant le jeûne, • Traitement souvent modifié, • Responsable d’un déséquilibre glycémique

28. La pratique du jeûne est possible - Chez les diabétiques indemnes de : * complications dégénératives, * toute affection intercurrente. • Chez les diabétiques de type 2 stables avec un traitement oral n’exposant pas aux hypoglycémies (biguanides, glitazones) • Chez les diabétiques de type 1 ayant un schéma basale-bolus

29. Le risque d’hypoglycémies est réel • Chez les diabétiques de type 2 sous sulfamides hypoglycémiants - Chez les diabétiques de type 1 sous traitement non optimisé *Adapter l’insulinothérapie par rapport à la ration glucidique des repas (avant le lever du jour et après la rupture du jeûne) *Schéma basale-bolus nécessaire (ou insulinothérapie fonctionnelle). *Auto surveillance glycémique +++

30. DISPENSE ET CONTRE INDICATIONS Le jeûne sera contre indiqué chez les diabétiques de type 1 difficiles à équilibrer

31. CONCLUSION (1) - Malgré la tolérance de la religion et l’avis du médecin, un nombre non négligeable de patients va s’obstiner à jeûner - L’impact psychologique de la non observance du Ramadan peut conduire à un sentiment d’exclusion vis-à-vis de la famille.

32. CONCLUSION (2) - Les patients peuvent ainsi être repartis en deux groupes : • les sujets qui suivent les conseils de leur médecin • les sujets réfractaires qui tiennent à pratiquer le Ramadan : • au détriment du contrôle du diabète • malgré le refus de leur médecin.

33. CONCLUSION (3) Conseils à donner avant le ramadan : - consulter son médecin pour éliminer toute contre-indication médication formelle - adapter avec son médecin son traitement oral ou son insuline - auto-surveillance glycémique - prudence à la rupture du jeûne - conserver au moins 2 repas équilibrés