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INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO BAMBINI REGIONE

INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO BAMBINI REGIONE ____________________________. CEDOLINO. Cognome ______________________Nome_________________________ CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/B

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INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO BAMBINI REGIONE

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Presentation Transcript

  1. INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO BAMBINI REGIONE ____________________________ CEDOLINO Cognome ______________________Nome_________________________ CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/B COMUNE_____________________ ASL_____________________

  2. Intervistatore: __________________ Data dell’intervista: /___/___/______/ L’intervista viene condotta con: Madre Padre Altro, specificare____________ Il segno  indica delle indicazioni per l’intervistatore CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/B COMUNE_____________________ ASL_____________________ DATI DEL BAMBINO Data di nascita ___/___/_____ Sesso : M F Nazione di nascita ITALIA ALTRO, Specificare________________ Cittadinanza Italiana ALTRO, Specificare_______________ Indirizzo _______________________________________________ Telefono ____________________________________________

  3. SEZIONE I CARATTERISTICHE DEL BAMBINO 1.1. Il/la bambino/a ha fratelli/sorelle NO SI , specificare quanti______ 1.2. Ordine di nascita del bambino _______ 1.3. Peso alla nascita in grammi _________ 1.4. Attualmente, il bambino frequenta l’asilo nido? NO SI CARATTERISTICHE DEI GENITORI

  4. SEZIONE II • VACCINAZIONI PREVISTE DAL CALENDARIO VACCINALE • Avremmo bisogno di raccogliere alcune informazioni sulle vaccinazioni previste per tutti i bambini, verificando le date in cui sono state eseguite. • La famiglia possiede un certificato vaccinale? SI NO • Le seguenti domande non devono essere rivolte al genitore, ma sulla base delle informazioni l’intervistatore deve barrare la casella corrispondente Non scrivere nella zona grigia NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il bambino è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata da un certificato 2Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile NOTA BENE:Se tutte le risposte sono Si, andare alla sezione IV, altrimenti continuare con la sezione III

  5. SEZIONE III MOTIVI DI MANCATA/RITARDATA VACCINAZIONE DT, antipolio, antiepatite B Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di DT + antipolio + HBV entro i 13 mesi. 3.1. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) le vaccinazioni? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

  6. Pertosse • Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di antipertosse entro i 13 mesi. • 3.2. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) la vaccinazione antipertosse? • Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

  7. Hib Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di Hib entro i 13 mesi. 3.3. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) la vaccinazione anti-Hib? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

  8. MPR • Per i bambini che non hanno ancora effettuato una dose tra 12 e 23 mesi. • 3.4. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato la vaccinazione anti morbillo-rosolia-parotite? • Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

  9. SEZIONE IV ALTRE VACCINAZIONI Le chiederemo adesso alcune informazioni su altre vaccinazioni non previste nel calendario vaccinale, ma comunque disponibili. 4.1 Oltre a quelle che abbiamo visto finora, il suo bambino ha fatto altre vaccinazioni?NO SI Nota Bene: Se la risposta è NO andare alla domanda 4.3 Non scrivere nella zona grigia NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il bambino è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata 2Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile

  10. 4.2 Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui ha effettuato la/e vaccinazione/i sopra indicate? Per i bambini che hanno effettuato almeno una dose. Le seguenti domande devono essere lette al genitore

  11. Come ultima domanda, vorremmo chiederLe alcune informazioni sullo stato di salute del bambino/a. 4.3 Il suo bambino è affetto da qualche malattia particolare? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo la malattia principale Grazie per il tempo e per le risposte!

  12. INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO ADOLESCENTI REGIONE __________________________ CEDOLINO Cognome ______________________Nome_________________________ CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/A COMUNE_____________________ ASL_____________________

  13. Intervistatore: __________________ Data dell’intervista /___/___/______/ L’intervista viene condotta con: Madre Padre Altro, specificare____________ Il segno  indica delle indicazioni per l’intervistatore CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/B COMUNE_____________________ ASL_____________________ DATI DELL’ADOLESCENTE Data di nascita ___/___/_____ Sesso : M F Nazione di nascita ITALIA altro Specificare________________ Cittadinanza Italiana altro Specificare_______________ Indirizzo _______________________________________________ Telefono ____________________________________________

  14. SEZIONE I CARATTERISTICHE DELL’ADOLESCENTE 1.1. Il/la ragazzo/a ha fratelli/sorelle NO SI specificare quanti______ 1.2. Ordine di nascita del ragazzo/a _______ 1.3. Scuola attualmente frequentata Liceo Istruzione e formazione professionale Altro specificare_________ 1.4 Classe attualmente frequentata____________________

  15. CARATTERISTICHE DEI GENITORI

  16. SEZIONE II VACCINAZIONI PREVISTE DAL CALENDARIO NAZIONALE Avremmo bisogno di raccogliere alcune informazioni sulle vaccinazioni previste per tutti gli adolescenti verificando le date in cui sono state eseguite. La famiglia possiede un certificato vaccinale? SI NO • Non scrivere nella zona grigia • Le seguenti domande non devono essere rivolte al genitore, ma sulla base delle informazioni l’intervistatore deve barrare la casella corrispondente NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il ragazzo/a è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata da un certificato 2Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile Nota bene:utilizzare le colonne per morbillo, rosolia, parotite,solo se sono stati utilizzati vaccini monovalenti

  17. SEZIONE III MOTIVI DI MANCATA VACCINAZIONE Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale DT, antipolio, antiepatite B Per  i ragazzi che non hanno effettuato 5 dosi di DT, 4 di antipolio, 3 di HBV. 3.1. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato) le vaccinazioni? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

  18. PertossePer i i ragazzi che non hanno effettuato 5 dosi di antipertosse 3.2. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato) la vaccinazione antipertosse? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

  19. Morbillo/rosolia/ parotite / MPR Per i ragazzi che non hanno effettuato due dosi Compilare questa parte, sia per vaccinazioni monovalenti (morbillo, rosolia, parotite) sia per combinate (MPR) 3.3. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato la vaccinazione anti morbillo-rosolia-parotite? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il ragazzo/a a vaccinare Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa) Non sapevo di dover fare questa vaccinazione Penso che siano malattie poco pericolose/frequenti Il ragazzo/a ha avuto una reazione ad una precedente dose (specificare la reazione__________________________) Il ragazzo/a ha già avuto la malattia(specificare quale_____________________) Il vaccino era a pagamento Altro, specificare: ____________________________

  20. SEZIONE IV ALTRE VACCINAZIONI Le chiederemo adesso alcune informazioni su altre vaccinazioni non previste nel calendario vaccinale, ma comunque disponibili. 4.1 Oltre a quelle che abbiamo visto finora, il suo ragazzo/a ha fatto altre vaccinazioni?NO SI Nota Bene: Se la risposta è NO andare alla domanda 4.3 NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il ragazzo/a è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata 2Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile

  21. 4.2 Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui ha effettuato la/e vaccinazione/i sopra indicate? Per i ragazzi che hanno effettuato almeno una dose. Le seguenti domande devono essere lette al genitore

  22. Vorremmo adesso chiederLe alcune informazioni sullo stato di salute del ragazzo/a. 4.3. Il/la suo/a ragazzo/aè affetto da qualche malattia particolare? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo la malattia principale No, nessuna Malattie croniche dell’apparato respiratorio, circolatorio, renale Malformazioni congenite Diabete e malattie metaboliche Deficit della risposta immune, congenita o acquisita Asplenia congenita/funzionale/chirurgica Altro, specificare _______________________________

  23. SEZIONE VSolo per le ragazze adolescenti Vaccinazione contro HPV Adesso le faremo alcune domande sulla vaccinazione contro l’HPV recentemente introdotta 5.1 Lei è a conoscenza dell’esistenza del vaccino contro l’HPV? SI NO 5.2 Se si, da chi è stata informata? ASL Medico/Pediatra di famiglia Ginecologo Mass media Altro________________________

  24. 5.3 Sua figlia ha effettuato la vaccinazione ? SINO  Non scrivere nella zona grigia 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che la ragazza è vaccinata, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando il certificato vaccinale è disponibile Grazie per il tempo e per le risposte

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