L’arrivo del cardio-operato in reparto di Cardiologia Riabilitativa Dr.Antonio Palermo

1. Corso di Formazione A.N.M.C.O. Dalla Prevenzione alla Riabilitazione delle Malattie CardiovascolariProblematiche gestionali ed assistenziali del cardio-operato Caserta, 13 dicembre 2005 L’arrivo del cardio-operato in reparto di Cardiologia Riabilitativa Dr.Antonio Palermo A.O.R.N. “S.Sebastiano” di Caserta- DPT di Scienze Cardiologiche S.C. di Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica

2. Tipologia delle procedure cardio-chirurgiche

3. Tendenza di Attività di CCH in ItaliaDati SDO (MinSan)

4. Valve Surgery Patient Population: Age (UK Heart Valve Registry 2003)

8. Riabilitazione Cardiovascolare(WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999) “Somma di interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia post-acuta o cronica possano riprendere il proprio ruolo nella società” U.O. Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica - A.O.R.N. CASERTA

9. Il CARDIO-OPERATO UN PAZIENTE Epidemiologicamente rilevante Ad alto assorbimento di risorse Con problemi assistenziali, riabilitativi, psicologici, educazionali e di prevenzione secondaria molto specifici A complessità talora rilevante e sottostimata Che richiede competenze professionali e multidisciplinari

10. Chi è oggi il paziente cardioperato ? • Anziano (> 70anni) • Spesso di sesso femminile • Decondizionato/con ridotte autonomie • Con co-morbilità rilevanti • Con aterosclerosi polidistrettuale • Con problemi socio-assistenziali • Con politerapia • Con stile di vita inadeguato • ………………………

11. I Problemi del Cardioperato • Il controllo delle complicanze • Il recupero dell’ autonomia • Il training fisico • L’ottimizzazione terapeutica • Le modificazioni dello stile di vita • La Prevenzione non solo sopravvivere, ma vivere bene……… e non rientrare in ospedale……………………..

12. Reospedalizzazioni post-CCH • 13 % a 30 gg (Hannan, NY State, JAMA 2003;290:773) • 18% at 42 gg (101.812 elderly Medicare pts Cowper 1997) • 24% ad 1-6 mesi (in single-institution studies: Stanton 1985; Cowper ‘97; D’Agostino ’99) • 63% nel primo anno (in 1986-’87 Medicare 54.000 CABG pts: Lubitz 1993) Fasken L et al, Progr Cardiovasc Nurs 2001

18. 20 Complicanze post BPACSociety of Thoracic Surgery DB (1998) Fibr. atriale 19,4 3,1 Ins. renale. 0,3 Emb.polmonare. n. 161,018 Incidenza 64.3% 5,5 Vent.mecc..> 1 g 2,6 Delirium 2,1 Stroke I+II 3,6 Infezioni 1,1 IMA 2,3 Sanguinamento 0 4 8 12

19. Re-ospedalizzazioni a 30 gg da CCH225/1692 (13%) • Predittori indipendenti: • Diabete • NYHA IV e S.C. preoperatorio • BMI >28 kg/m2 • Degenza post-op. >5 gg • Uso di inotropi o emoderivati • Re-intervento per sanguinamento Cause di reospedalizzazione Scomp Altro Fibr. Atriale Dolore toracico Sanguin. G.I. Complicanze della Ferita D’Agostino J Thor Cardiovasc Surgery, Nov 1999

20. Re-ospedalizzazioni a 30 gg da CCH (13%) • Predittori indipendenti: • Età avanzata • Sesso femmile • BMI >28 kg/m2 • AMI nei 7gg precedenti • Comorbidità (BPCO, Diabete ins.epatica, dialisi, CHF, PVD) • Degenza post-op > 5 gg • Dimissione a domicilio • Int. BAC < 100/anno • Elevata mortalità ospedaliera Cause di reospedalizzazione Hannan, NY State, JAMA 2003;290:773

21. 18,9 AV/PV repl 24,5 AV rep 36,9 AV repl 38,2 MV rep 35 MV repl 52,5 MV rep/AV repl AV/MV repl 50 27,8 MV repl/TV rep 39 other 0 20 40 60 Incidenza della fibrillazione atriale post-operatoria Ch .Valvolare 36.7% BPAC 27.5% Combinata 41.1% N=915 pts Asher et al, Am J Cardiol 1998

22. Potenziali fattori patogenetici delle aritmie post-CCH • Pericardite • Danno atriale da manovre chirurgiche o incannulazione • Dilatazione acuta atriale da sovraccarico di volume o di pressione • Cardioprotezione inadeguata durante il bypass • Danno ischemico atriale • Ipertono simpatico • Danno polmonare

23. off-pump beating heart on-pump Cardiopulmonary Bypass is the Main Predictor of Atrial Fibrillation After Coronary Revascularization Ascione et al, Circulation 2000;102:1530 F.A. post-op. p=0.001

24. Fattori predittivi di aritmie atriali post-CCH • Età avanzata • Valvulopatia (mitralica in particolare) • Dilatazione atriale • Cardiomegalia all’ RxTorace • Metodica di cardioprotezione • Lunga durata della procedura • Precedente procedura di CCH • Ipertono adrenergico post-operatorio • Assente terapia beta-bloccante • BPCO • Insufficienza renale cronica • Turbe elettrolidiche:ipokaliemia, ipomagnesiemia • Aritmie atriali pre-esistenti • By-pass sulla coronaria destra

25. Bradiaritmie post-operatorie • Prevalenza di BAV completo : 4% to 9% • Più frequente • Dopo chirurgia valvolare aortica • Negli anziani • Nei pazienti con blocco di branca preesistente • Durata CEC maggiore 50% si risolve <48 h

26. Versamento Pericardico • Versamento nel 56-85%; tamponamento 0.8-6.0% • Associato a versamento pleurico snx • Tempo-dipendente e TAO-dipendente • Intervento-indipendente P<0.01 Fibr. atr. Pleurico Pericardico Versamento C.Marcassa, 1996

27. Graft Versamento Pleurico Versamento pleurico • Versamento precoce • 40-90% dei casi < 30gg • Se lieve,si risolve da solo • Se moderati, necessaria 1 o più toracentesi • Se ematico;  LDH, eosinofilia. • Cause: intubazione, embolia polmonare, atelettasia, CHF pleurotomia, infiammazione, IMA. Light et al, Ann Int Med 1999 Hurlbut et al, Ann Thor Surg 1990; Peng et al, Chest 1992

28. J Am Coll Cardiol 2000;36:959 Infarto miocardico peri-operatorio • incidenza 1-15% • 80-92% infarti non transmurali • + frequente <10 hrs • Spesso non riconosciuto Falsa incidenza? Greaves et al, Am Heart J 1996 Wahr et al, Anesthesiology 1996 Mangano et al, JAMA 1997

29. Embolia polmonare:scintigrafia polmonare Ant Post Ant Post Post

30. Ant Post LAO RPO RAO LPO Embolia polmonare:scintigrafia polmonare( controllo) Sat O2 94% pO2 59 mmHg pCO2 42 mmHg

31. Rischio Post-chirurgico di Insufficenza RenalePERIOPERATIVE ISCHEMIA RESEARCH GROUP Ann Intern Med 1998;128:194 • 2282 pz (>70 aa 36%) • Creatinina >2 mg/dL (>0.7 basale) nel 8% (mortalità 19%). • Necessità di dialisi in 18% (mortalità 66%). • Predittori: • Età avanzata • CHF • Pregr. CABG • Diabete tipo I • Creatinina pre-op >1.4 mg/dL Anni Fattori rischio INSUFF.RENALE POST-CABG

32. Incidenza (%) Eventi Neurologici dopo Cardiochirurgia Tipo 1(3.1%; mortalità 21%) • Deficit focali neurologici maggiori: stupor or coma • Predittori: aterosclerosi aortica prossimale ; diabete,ipertensione, uangina instabile,età avanzata, precedenti neurologici; IABP. Tipo 2(3.0%; mortalità 10%) • Deterioramento delle funzioni intellettuali • Predittori: consumo di alcool,aritmie, ipertensione,CHF,pregresso BPAC, aterosclerosi periferica Roach et al, NEJM 1996

33. Incidenza del declino cognitivo post CCH Newman et al, NEJM 2001

34. Infezione Ferita Sternale: Fattori Rischio Procedurali • Peri-operatori • AMI bilaterale (rischio 10,5%) • Tempo operatorio > 4 h (rischio X2/hr) • Durata CEC > 2 h • Profilassi antibiotica e tempi • Post-operatori • Ipotensione/ipoperfusione • Supporto Inotropo • Supporto ventilatorio >48 h (rischio >9.5) • Reintervento • Emotrasfusioni • Ipossiemia

35. Ferite Chirurgiche: Quale Intervento • Monitoraggio clinico • Terapia antibiotica standardizzata • Medicazioni standardizzate • Scheda infermieristica: • stato e complicanze • tipo medicazione • procedure • Colture seriate • Screening MRSA Carriers

36. Mediastinite dopo CABG: Prognosi Braxton, Ann Thorac Surg 2000;70:2004 “Mediastinite” 2 X: striscio Gram + germi e G.B.; coltura ferita profonda +; evidenza RX di infezione; deiescenza sternale richiedente chirurgia Sopravvivenza Anni Corretta per età, pregresso CABG, diabete, AOCP, BPCO, insuf. renale, obesità, FE%, estensione CAD