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南京医科大学第一附属医院 黄元铸 2014.1

室性心律失常药物治疗进展. 南京医科大学第一附属医院 黄元铸 2014.1. 室性早搏处理的衍变. 右室流出道 VT( 特发性 )Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF 导联呈正向 R 波， QRS 波呈 LBBB 型！. 单源性室早起源于右室流出道， QRS 波额面电轴偏下，胸导联呈左束支传导阻滞图形。消融大头导管位于右室流出道，该处起搏的 QRS 波图形与自身室早的图形完全一致，在此点放电消融成功消除了室早。. 右室流出道室速与室早. （特发性或 “ 正常心脏 ” 性 VT ） 常见于 20-40 岁（女性＞男性）. 运动、情绪激动时室早增多.

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南京医科大学第一附属医院 黄元铸 2014.1

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Presentation Transcript

  1. 室性心律失常药物治疗进展 南京医科大学第一附属医院 黄元铸 2014.1

  2. 室性早搏处理的衍变

  3. 右室流出道VT(特发性)Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈正向R波，QRS波呈LBBB型！右室流出道VT(特发性)Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈正向R波，QRS波呈LBBB型！

  4. 单源性室早起源于右室流出道，QRS波额面电轴偏下，胸导联呈左束支传导阻滞图形。消融大头导管位于右室流出道，该处起搏的QRS波图形与自身室早的图形完全一致，在此点放电消融成功消除了室早。单源性室早起源于右室流出道，QRS波额面电轴偏下，胸导联呈左束支传导阻滞图形。消融大头导管位于右室流出道，该处起搏的QRS波图形与自身室早的图形完全一致，在此点放电消融成功消除了室早。

  5. 右室流出道室速与室早 （特发性或“正常心脏”性 VT） 常见于20-40岁（女性＞男性） 运动、情绪激动时室早增多

  6. ARE All RV OR LV ECTOPICS BENIGN ? MRI检查 慢性频发室早→心功能障碍 （多篇长期随访研究发现） 故长期频繁发作室性早搏，不一定都是良性的！（≥20％ /24小时）

  7. 室性早搏治疗原则 • 室早十分常见，大多为良性，大多不需抗心律失常药治疗 • 症状性室早首选β-阻滞剂，也适用于心功能不全者 • RVOT的单源性室早，如频发，可考虑导管消融 • 结构性心脏病合并频发室早/VT/VF且合并高危因素者→AICD

  8. 室性心动过速（VT）的分型与处理

  9. 特发性分支性室速 异搏定敏感性 右束支并左前分支阻滞型 特发性右室流出道室速

  10. A V1 V2 Brugada 综合征（心脏离子通道病）

  11. B Brugada 综合征（心脏离子通道病）

  12. 短联律间期室性早搏！

  13. 是什么诊断？应做何处理？

  14. 是什么诊断？ 应做何处理？ 恶性心律失常一级预防很重要！

  15. 室速处理的基本原则 （先进行危险度分层与分类） 临床表现： 1、无症状性 2、症状性 3、黑朦、晕厥 4、猝死 伴或不伴血流动力学障碍（电击或药物治疗） 先电后药或先药后电 治疗目的：减轻症状 改善生存率

  16. 室速处理的基本原则 （先进行危险度分层与分类） 治疗：一般治疗 病因治疗 （上游治疗） 药物与非药物 抗心律失常药物： β-阻滞剂——提高室颤阈值 胺碘酮——广谱，不加重心衰，防治VT/VF 植入性心脏复律除颤器（ICD）：防治猝死优于胺碘酮！常与药物联合应用

  17. 恶性心律失常处理基本原则 知病人、知病因、知方法（有无血液动力学障碍！） 既要观察药物疗效，又要观察药物毒副反应 既要控制发作，又要预防复发 除颤器必须随时处于战备状态 临时性起搏导管必须在消毒有效期随时备用 硫酸镁针剂 倍他洛克针剂 利多卡因（先推后滴法） 胺碘酮（先负荷量后维持量，再口服） 反复发作性心动过速应同时使用药物与电学治疗 （VT电复律能量 100J已足）

  18. 3 2 1 利多卡因： 1-2mg/kg注射60秒 无效，且无不良反应可重复一次 有效，2-4mg/分 静滴维持！ 3mg/kg 稀释后静注 胺碘酮： 15分钟 1.5mg-3mg/kg 重复一次 1mg/分×6 小时静脉滴注 0.5mg/分×12 小时静脉滴注 第一日总量1.2-1.5克

  19. 继发性心律失常性心肌病 诊断要点： 1.无结构性心脏病的年青人； 2.无冠心病； 3.室早＞2万个/24小时； 4.室早形态单一或仅有2种形态－局灶性； 5.室早多为流出道型或束支型。

  20. 继发性心律失常性心肌病 室性心律失常与心肌病共存时应首先排除本病 药物治疗： 1. ⅠA、ⅠC类禁用 2.使用胺碘酮3个月，如室早控制且心功能改善，则停用药物；如室早消失后心功能不改善，则为心肌病引起的室早！

  21. ARVC/D Episilon波 1. β-B 部分有效（诱发性VT） 索他洛尔 维拉帕米 2. 胺碘酮有效 （临床自发性VT） 3. 消融短期成功率高； 长期观察复发率高

  22. 缺血性室性心律失常 1.排除诱因——电介质、心肌缺血、无复流等 2.无症状性室早/NSVT——不予抗心律失常药 3.STEMI并QT↑的TDP——静脉1～2g镁剂 4. ACS＋室性心律失常——β-B/胺碘酮

  23. 本例是一冠心病患者急性心肌缺血发作时的心电图，示有多形性非持续性室速，注意患者窦性心律的QRS波终末部有顿挫，而此患者无心肌缺血时窦性心律心电图QRS波终末无顿挫（图形未显示）

  24. 5.电风暴（多形性VT） ①艾司洛尔 0.5mg/kg·min×60秒 0.05mg/kg·min； ②美托洛尔5mg×5～10分钟，以后5mg→6小时后口服； VF×3次电击无效→胺碘酮300mg推注→150mg →维持量 6.超速起搏——频繁发作者 7.急诊血运重建——降低VT/VF发生率 镇静病人补钾很重要！

  25. 8.ICD——电风暴为Ⅰa类适应证 9.导管消融——难治性电风暴者 10.左侧星状神经节切除——效果优于药物 远期防治——上游治疗为基础 1.EF≤40%伴NSVT者→AICD 2.MI＞40天，Ⅱ－Ⅳ级心功能，EF≤30%→ICD

  26. 室性心动过速 (VT) • Ventricular Tachycardia (VT，室性心动过速) • ECG：(1)3PVB; (2)QRS duration >120ms; (3)ventricular rate 100-250beats/min; (4)A-V dissociation; (5)ventricular fusion beats and capture beats

  27. 非持续性室速（NSVT） 1.特发性 运动员－运动时 正常人－流出道－cAMP介导的延迟后除极 心室率过快或有晕厥史者易猝死 建议：β-B有效、异搏定、Ⅰc类 导管消融80%

  28. 2.冠心病 ACS急性期 预后意义尚不明确 慢性期 心肌缺血合并NSVT ①有晕厥或EPS诱发出VF→AICD ②胺碘酮对总死亡率（－）

  29. 3.遗传性离子通道病 LQTS：Ⅰ型LQTS用β-B用后仍晕厥者→ ICD（QTc＞550ms者） 4.儿茶酚胺敏感性多形性VT（运动诱发） 大多来自左室流出道 β-B±异搏定→无效者→AICD

  30. 5.心力衰竭 NSVT是否为LVEF＜35%患者死亡率独立预测因子，各家报道不一 多项研究支持LVEF↓并NSVT者应考虑AICD，但专家意见并不统一（尤其是非缺血性DM者）

  31. 6.肥厚型心肌病 年青患者有频发NSVT，为心原性猝死独立危险因素（伴或不伴早发猝死家族史）→ AICD（一级预防） 7.高血压 单纯高血压无心肌缺血者，出现NSVT其意义不明 8.心瓣膜病 并NSVT者多，是否可猝死，尚不明确

  32. 小结： 对NSVT患者的治疗不是心律失常本身，更重要的是治疗原发疾病。

  33. LQTS治疗现状 2014

  34. TdP的上游心律

  35. LQTS遗传学分型

  36. LQT1 1、最常见，T波宽大为主 2、运动时QT间期反而延长 3、多由运动游泳或情绪激动诱发晕厥 4、有2个LQT1等位基因者称Ｌ-Ｎ综合征 （耳聋、预后最差）

  37. LQT2 1、次常见，T波分义或有切迹，运动时QTc缩短 2、促发因素：情绪激动＞睡眠＞听觉刺激 3、对β-Blocker反应良好

  38. LQT3 1、较少见。延迟性高尖双向T波或T波不对称，安静或睡眠中发病 2、病情重、预后差 3、不推荐使用β-Blocker 4、钠通道阻滞剂（慢心律）

  39. 先天性LQTS治疗 1985年证实仅抗肾上腺素能药物可提高病人存活率（Schwartz 233例病人随访15年）第一次发病后坚持用β-Blocker/交感神经切除者，死亡率9%；不治疗或其他治疗者，死亡率53%。 2009年报告， β-Blocker和/或LCSD者死亡率降至1%。 发挥3个积极性的重要性！！

  40. β-阻滞剂-防止猝死的基石 1、心得安2~3mg/kg/d——4mg/kg/d 2、nadolol长效药1.0~1.5mg/kg，一日两次 3、氨酰心安效果较差，不用！ 4、LQT1效果优于LQT2型。 5、用最大耐受量，坚持不脱漏服药，是减少猝死的关键！

  41. 左侧心脏交感神经切除术(LCSD) 胸膜外径路，不需开胸 35~40分钟完成手术 切除头4个胸神经节，保留头端左侧星状神经节 QTc＜500ms预测有效 现本法已推广用于高危冠心病与多形性室速（儿茶酚胺诱发）患者 抗颤效果！

  42. 心脏起搏与ICD PM：作为停歇依赖性TDp辅助治疗手段 ICD适应征： ①药物治疗后仍有心脏骤停者 ②其他适应证争议大 ③放电可致交感电风暴→恶性循环 可促发小儿恐惧、精神症状或自杀！！

  43. 反复晕厥 扭转性室速？

  44. LQTS处理意见 1、避免使用可延长QT间期的药物与诱发低血钾的药物 2、各型LQTS患者均需限制运动量，2型患者夜间关闭电话，禁用闹钟 3、危险评估 ≤12岁——有症状 成年人——＜18岁患者晕厥＞ 10次 *QTC＞550ms 但有猝死家族史不增加危险性！

  45. 低危者——＞30岁仍无症状，QTC ＜500ms（Ⅰ、Ⅱ型患者） 4、β受体阻滞剂——有症状+QT↑者 效果：LQT1猝死减少50%~75% LQT2猝死减少50% * 停药的危险性 引起β受体增量调节作用→促发高危状态 5、LQT3患者心率慢者，可施行左侧心脏交感N.切除术；QT间期很长者→ICD

  46. 6、钾通道开放剂——尼可地尔（LQST1） 7、 LQTS2 ——螺内酯+补钾 8、钠通道阻滞剂——氟卡尼——LQT3 9、ICD适应证 绝对：心停搏存活者；β-B应用后仍有晕厥者； β-B禁忌者 相对：QT＞0.55秒，3型LQTS，男性 *切勿对LQTS患者均建议安装ICD

  47. 10、左侧颈交感神经切除术 ①病情严重； ② β-B 禁忌； ③无条件用ICD； ④预防ICD出现电风暴； ⑤Ⅲ型 LQTS

  48. 最 新 进 展 1、LQT2患者有失钾倾向 故应并用螺内酯+补钾 2、LQT3→美西律（SCN5A突变） →如QT间期缩短40ms，可予长期服用 3、家属应学会心脏复苏术 4、无症状病人（QTC正常）亦应给β-阻滞剂 5、避免应用所有Ⅰkr阻滞剂药物 www.torsades.org

  49. 获得性长QT综合征

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