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Roberto Botelho M.D. PhD.

X Simpósio de Intervenção Percutânea para o Clínico. IAM em Centros sem Cardiologia Intervencionista: Importância da Telemedicina e Transporte. Roberto Botelho M.D. PhD. Instituto do Coração do Triângulo Araguari, Uberlândia e Ituiutaba- MG. Belo Horizonte, 8 de Abril de 2011.

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  1. X Simpósio de Intervenção Percutânea para o Clínico IAM em Centros sem Cardiologia Intervencionista: Importância da Telemedicina e Transporte Roberto Botelho M.D. PhD. Instituto do Coração do Triângulo Araguari, Uberlândia e Ituiutaba- MG Belo Horizonte, 8 de Abril de 2011

  2. conflito de Interesse para essa apresentaçãoACIONISTA DA GLOBAL TELEMED

  3. Doença de Regiões Carentes • A doença cardiovascular é a principal causa de morte em países em desenvolvimento1. • Nestes países a mortalidade cardiovascular é o dobro daquela dos países desenvolvidos1. • Quanto menor a renda percapta e o nível educacional, maior a incidência de IAM7. • Estima-se aumento de 80% da mortalidade por IAM em mulheres e de 100% em homens até o ano 2020, principalmente na Áfria, América Latina e Ásia1.

  4. Má Distribuição do Atendimento • Quanto menor o PIB percapta, menos médicos6. • Há mil cidades brasileiras sem médicos6. • Quanto mais pobre uma região, menos leitos hospitalares6. • A maioria das instituições hospitalares públicas não têm leitos6.

  5. Médicos e PIB per capta6

  6. Estabelecimentos de Saúde População:184 Mi Municípios: 5.564 Estabelecimentos de Saúde: 65.343 (Mil) Estabelecimentos Públicos 38.347 Estabelecimentos com Internação 7.397 Estabelecimentos sem Internação 46.428 (Mil) (Mil) FONTE: Censo IBGE 2002 População Projeção 2.005 FONTE: Censo IBGE 2000 – (*) valores estimados

  7. A Dor Torácica • É a principal causa de procura de pronto-atendimento11. • Cerca de 70% dos pacientes não apresentam doença cardiovascular11. • Até 5% dos pacientes são liberados de bons hospitais com infarto não diagnosticado11. • A presença de cardiologista melhora a sensibilidade e especificidade do sistema13 • São gastos 8 bilhões de dólares por ano devido à má triagem12. • É a principal motivação de processos médicos nos Estados Unidos da América42.

  8. O Tele-eletrocardiograma • Desde 1960 missões espaciais da NASA aplicavam telemetria28. • Em 1970 a telemetria começava a ser aplicada na clínica diária29. • Em 1987 houve a primeira transmissão de um ECG 12 derivações de uma ambulância27. • Atualmente, a maioria dos eletrocardiógrafos são digitais, automáticos, com softwares de medidas dos intervalos, amplitudes e interpretação imediata14.

  9. Tele-eletrocardiografia DECISION DATA 330 ICP DRUG 850

  10. 1.400.000 ECG/ano 7 IAM/ DIA !!!!

  11. Infarto Agudo do Miocárdio Evolução em duas décadas AIR-PAMI PRAGUE DANAMI REACT CARESS –in-AMI TRANSFER-AMI PAMI-1 Zwolle Mayo Clinic Metanalise 10 randomizados C-PORT Mundo Real NRMI - 1993 1997 1998 2002 2002 / 2007 Hospitais sem PCI Eletiva • Alto e médio volumes • MORTALIDADE • Baixo volume • AVC • MORTE/ • REINFARTO • MORTE • AVC JACC Vol. 54, No. 23, 2009

  12. Mortalidade Hospitalar no IAM N. Engl. J. Med.,1996;334:884-890

  13. O Problema Pré-Hospitalar N. Engl. J. Med.1996;334:884-890 J Am Coll Cardiol 2002; 40(4):579–651

  14. Mortalidade DATASUS-1999

  15. Tele-ECG in Acute Myocardial Infarction. N=66995 P<0,001 P<0,001 P<0,001 P<0,001 P<0,001 P<0,001 Fibdelay Mort Atc J Am Coll Cardiol 1997 Mar 29:498-505

  16. Tele-ecg / Ambulâncian= 356 p • 44% chegaram por conta própria • 56% através de ambulância • 26% de redução do tempo Porta-Balão( p<0,004) • 62% de redução do tempo Porta-sala(p<0,001) • 66% de redução do tempo ECG-sala(p<0,001) McCabe J M ACC 2011

  17. O Contexto • A maioria dos IAMs atendidos em centros menores • Um quarto dos IAMs são transferidos • A maioria dos transferidos é excluída dos estudos • Transferir é um problema econômico e LOGÍSTICO • Transferir é benéfico no mundo real? Westfall JM BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:22

  18. Retardo Porta-Balão e Mortalidaden= 43801p NCDR 3,5% 3% Rathore SS BMJ. 2009;338:b1807

  19. Transferência ICP Primária ou Fibrinólise Imediata? Metanálise de Seis Estudos Rand. (n= 3,750) Desfechos Adversos Principais – 30 dias * Retardo p/ transferência = 70 minutos até 3 horas Dalby M. Circulation 2003;108:1809

  20. Recomendações Classe I • Time organizado: serviços de emergência- Hospital sem PCI/ Hospital com PCI • Processo para identificação e ativação • Protocolo de destinação para centros recebedores • Protocolo de transferência para centros de origem JACC Vol. 54, No. 23, 2009

  21. Farmaco invasiva x Facilitada Farmaco invasiva: o tempo p/ o cat é longo, por isso, administra-se o lítico sempre e depois se decide se invasivo ou não. • Facilitada: O tempo p/ transferência é viável e o paciente irá para o cath. Se facilitado ou não, é discutível.

  22. Opções • Transferir direto para ICP • Trombolizar e transferir rápido para ICP • Trombolizar e estraticar p/ transferir • Facilitar alto risco e transferir para ICP JACC Vol. 54, No. 23, 2009

  23. Reperfusão no Infarto do Miocárdio 4 Perguntas para Selecionar a Estratégia • Qual o tempo do início dos sintomas ? • Dois divisores marcantes: <1 hora ou >3 horas • Qual o risco estimado de óbito ? • Aplicação rápida dos escores de risco a beira do leito • Qual o risco da aplicação da fibrinólise ? • Maior prevalência: idosos, baixo peso e mulheres • Qual o tempo estimado para transferir ? • Menor ou maior que 90 minutos (tempo total máximo = 2 hrs)

  24. Como e Quando Transferir 1º Pergunta = Qual o Retardo DOR até o ECG ? Transferência ICP Primária (se a perda de tempo estimada <3 horas) 12 0 Lítico 3 (horas) Mas Uma Pergunta Permanece: Apresentação Precoce <3hrs (líticos) versus Transferência Rápida <1 hr (ECG-transfer-ICP) Transferir Rápido Se: Insucesso (Resgate) Alto-risco (ST>4mm, IAM/CIR Prévio) Isquemia Recorrente ou Transferir TODOS SIAM-3 Trial(JACC 2003:42:634)

  25. Como e Quando Transferir 2º Pergunta = Qual o Tempo Estimado para Transferir ? Farmacoinvasiva 6 0 Transferir !!!!! 3 (horas) Facilitar o alto risco FINESSE HIGH RISK ADMIRAL ACE ISAR-2 EUROTRANSFER TRANSFER-MI CARESS-in-AMI Am Heart J 2009;158:569-75

  26. Hospital sem Hemodinâmica Hospital com Hemodinâmica Duração Dor >3-12 hrs <3 hrs* * CI lítico e transfer < 30 min Fibrinolítico 90-120 minutos Transfer Sucesso Insucesso ICP Primária ICP Resgate ICP <24-72 hrs Estratégias de Reperfusão no IAM ST Supra IAM ST Supra <12 hrs de Sintomas

  27. Conclusões • No mundo real, 5% dos IAM são tratados • Metade dos óbitos ocorrem antes do hospital • A telemedicina pode aumentar e melhorar o diagnóstico, reduzindo a mortalidade. • A logística pode otimizar a rede de hemodinâmica • A maioria dos pacientes deve ser transferida • A transferência deve ser estruturada

  28. “It is not enough that we do our best; sometimes we have to do what is required” Sir Winston Churchill Obrigado!robertobotelho@mac.com

  29. Eurotransfer Registry N= 1650TIMI risk >3/ Δ>30 min Am Heart J 2009;158:569-75

  30. Estratégia Invasiva PrecoceMetanálise 1235 p Am Heart J 2008;156:564-572.e2

  31. CARESS-in-AMI Lancet 2008; 371: 559–68

  32. TRANSFER-AMI n engl j med 360;26

  33. OBRIGADO! Roberto Botelho www.ict.med.br

  34. Angioplastia Primária Trombólise P=0,6 P=0,0001 Mortalidade (%) Tempo de Evolução (horas) ATC Primária vs Trombólise Meta-Análise: Influência do ∆t Sintoma-Tratamento Zijlstra F, Patel A, Jones M, et al., for the PCAT collaboration. Eur Heart J. 2002;23:550–557.

  35. Transferência para Angioplastia Primária? Dificuldades Logísticas + 4 horas • Retardo de apresentação em nosso meio • Retardo da transferência 67 min 30 min 43 min DANAMI - 2 (Dinamarca) PRAGUE - 2 (Rep. Tcheca) AIR PAMI Tempo porta-balão < 120 min é associado ao aumento de sobrevivência

  36. Perfil de Risco Semelhante Westfall JM BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:22

  37. Westfall JM BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:22

  38. Correlação AIH – ProntuárioSistema de informações administrativo 22 hospitais, 391 prontuários e 1936 AIHs Claudia Escosteguy. RevSaúdePública2002;36(4):491-9

  39. Mortalidade Hospitalar • - Stents farm • - Bivalirudina • Fondaparinux • Plasugrel • Cangrelor, Ticagrelor • Acesso Radial • Trombo aspiração • Telemedicina N. Engl. J. Med.,1996;334:884-890

  40. Evolução da Reperfusão no IAM NRMI1990-2002 fibrinolítico ATC 1ª outras estratégias* s/ reperfusão 1990 1999 2002 * CRM 97% NRMI 4. Peterson et al, AHA 2002 Rogers WJ, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36(7):2056-63 NRMI Database, 2003

  41. Reperfusão do IAM no Brasil2002 Pacientes *** ** * (16%) * Censo ** Vendas *** Estimativa

  42. Público x Privado Antônio Ribeiro Arq Bras Cardiol 2009; 93(2) : 83-84

  43. ICP reduz a diferençan= 56.275( sus 2007) P=0,0002 Antônio Ribeiro Arq Bras Cardiol 2009; 93(2) : 83-84

  44. GRACE Reperfusão Brasil/Argentina *P<0.01 (Chi Square test) Eagle KA, Goodman SG, Avezum A. Lancet 2002:359:373-377.

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