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Physiopathologie du syndrome hépato-rénal et perspectives thérapeutiques

Physiopathologie du syndrome hépato-rénal et perspectives thérapeutiques. Journées DES Mars 2012, Rouen. DEFINITIONS.

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Physiopathologie du syndrome hépato-rénal et perspectives thérapeutiques

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Presentation Transcript

  1. Physiopathologie du syndrome hépato-rénal et perspectives thérapeutiques Journées DES Mars 2012, Rouen

  2. DEFINITIONS • Le SHR désigne une Insuffisance rénale purement fonctionnelle compliquant l’évolution de l’insuffisance hépato-cellulaire sévère avec hypertension portale (cirrhose évoluée, hépatite alcoolique aiguë grave, hépatite fulminante). • Auparavant était synonyme d’évolution inexorablement fatale, mais le pronostic a été amélioré par les progrès thérapeutiques tant sur le plan préventif que curatif. • Incidence annuelle : SHR chez 8% des patients cirrhotiques avec ascite. Ginès P et al, Lancet, 2003

  3. PLAN 1 . Critères diagnostiques et présentation clinique 2 . Physiopathologie 3 . Facteurs favorisants et traitement préventif 4 . Traitement curatif 5 . Conclusion

  4. CRITERES DIAGNOSTIQUESInternational ascite club 2007 Critères majeurs : • Diminution du DFG : créatinine> 133 micromol/l ou clairance<40 ml/min • Absence d’état de choc, de sepsis, d’hypovolémie vraie, de substances néphrotoxiques • Protéinurie < 0.5 g/24h et échographie rénale normale • Pas d’amélioration après arrêt des diurétiques et expansion volémique plasmatique (par au moins 1.5 litres de soluté de remplissage) Chez un patient ayant une maladie hépatique chronique ou aiguë avec IHC et HTP

  5. Critères diagnostiques mineurs • Diurèse < 500 ml/24h • Natriurèse < 10 mmol/24h • Natrémie < 130 mmol/l • Osmolarité urinaire > osmolarité plasmatique • Hématurie < 50 éléments/mm3

  6. PRESENTATION CLINIQUE SHR de type 1: Insuffisance rénale aiguë d’évolution très rapide Créatinine x 2 en moins 15jours avec créatinine>250 micromol/L Signes cliniques et biologiques d’IHC sévère Rétention hydro-sodée intense (ascite importante +/- anasarque) Spontanément ou le plus souvent fait suite à un facteur déclenchant (ILA++) Pronostic sombre (50% de décès à 1 mois) SHR de type 2: Elévation lente et insidieuse de la créatinine Clinique : ascite réfractaire ++ Apparition spontanée le + souvent Médiane de survie : 7 mois  Passage du type 2 au type 1 est possible, notamment à l’occasion d’une complication Arroyo V, Hepatology, 1996

  7. PHYSIOPATHOLOGIE Séquestration sanguine splanchnique cirrhose Sécrétion excessive de substances VD : NO++, PC, glucagon HTP Vasodilatation artérielle splanchnique et systémique IHC IHC P. oncotique Hypovolémie relative

  8. PHYSIOPATHOLOGIE Séquestration sanguine splanchnique cirrhose Sécrétion excessive de substances VD : NO++, PC, glucagon HTP Vasodilatation artérielle splanchnique et systémique IHC IHC P. oncotique Hypovolémie relative HypoTA Activation système Sympathique (barorécepteurs) ADH SRAA

  9. PHYSIOPATHOLOGIE Séquestration sanguine splanchnique cirrhose Sécrétion excessive de substances VD : NO++, PC, glucagon HTP Vasodilatation artérielle splanchnique et systémique IHC IHC P. oncotique Hypovolémie relative HypoTA Activation système Sympathique (barorécepteurs) ADH SRAA Rétention HS AT II Vasoconstriction rénale intense ascite Hypoperfusion rénale DFG SHR

  10. PHYSIOPATHOLOGIE Séquestration sanguine splanchnique SHR= hypercinésie circulatoire cirrhose Sécrétion excessive de substances VD : NO++, PC, glucagon HTP Vasodilatation artérielle splanchnique et systémique IHC IHC DC P. oncotique Hypovolémie relative + HypoTA Activation système Sympathique (barorécepteurs) ADH SRAA Rétention HS AT II Vasoconstriction rénale intense ascite Hypoperfusion rénale DFG SHR

  11. SHR type 1= continuum du SHR type 2 ? SHR II Détérioration cardio-circulatoire aiguë (ILA, PA évacuatrice, HD) hypoperfusion rénale ISCHEMIE RENALE VC intra-rénaux (AG II, NE, endothéline) VD rénaux (NO, PC) SHR I M.Guevara et al, international journal of biochemistry 2005

  12. Infection LA production de NO synthétase  NO Réponse inflammatoire : TNF, cytokines, IL HAA Ponction d’ascite PHYSIOPATHOLOGIE : facteurs précipitants Hémorragie digestive cirrhose cirrhose HTP Vasodilatation artérielle splanchnique et systémique volume intravasculaire Hypovolémie relative HypoTA Activation système sympathique (barorécepteurs) SRAA Vasoconstriction rénale intense ascite Hypoperfusion rénale SHR

  13. AINS Dérivés nitrés - PG vasoconstrictrices VD de l’artériole efférente du rein  DFG PHYSIOPATHOLOGIE : facteurs précipitants cirrhose cirrhose HTP Vasodilatation artérielle splanchnique et systémique Diurétiques à doses excessives Hypovolémie relative Hypovolémie vraie HypoTA Utilisation de certains Médicaments !! Activation système sympathique (barorécepteurs) SRAA ! ascite Vasoconstriction rénale intense Hypoperfusion rénale SHR

  14. 2. TTT antibiotique curatif - Infection LA TRAITEMENT PREVENTIF : ILA Réponse inflammatoire :cytokines, TNF, IL Réponse inflammatoire :cytokines, TNF, IL Réponse inflammatoire :cytokines, TNF, IL Réponse inflammatoire :cytokines, TNF, IL Réponse inflammatoire :cytokines, TNF, IL Réponse inflammatoire :cytokines, TNF, IL Réponse inflammatoire :cytokines, TNF, IL cirrhose cirrhose HTP + Vasodilatation artérielle splanchnique et systémique Production de NO synthétase  NO Production de NO synthétase  NO Production de NO synthétase  NO Production de NO synthétase  NO Production de NO synthétase  NO Production de NO synthétase  NO Production de NO synthétase  NO Production de NO synthétase  NO Production de NO synthétase  NO IHC P. oncotique Hypovolémie relative HypoTA 1. ALBUMINE 1. ALBUMINE 1. ALBUMINE 1. ALBUMINE - - - - - Activation système sympathique (barorécepteurs) SRAA Vasoconstriction rénale intense 3. Prophylaxie ATB à vie Ascite SHR Hypoperfusion rénale Sort P et al, New England, 1999

  15. TTT PREVENTIF : hémorragie digestive Hémorragie digestive cirrhose cirrhose HTP Vasodilatation artérielle splanchnique et systémique Volume intravasculaire 1. Maintien bonne hémodynamique  Expansion volémique Hypovolémie relative HypoTA 2. Antibioprophylaxie des ILA Activation système sympathique (barorécepteurs) SRAA Vasoconstriction rénale intense ascite Hypoperfusion rénale SHR Bernard B et al, Hepatology 1999

  16. Ponction d’ascite TTT PREVENTIF : PA de grand volume cirrhose cirrhose HTP Vasodilatation artérielle splanchnique et systémique IHC P. oncotique Hypovolémie relative Avec de l’albumine ++ HypoTA Expansion volémique Activation système sympathique (barorécepteurs) SRAA Vasoconstriction rénale intense ascite Hypoperfusion rénale SHR Gines P et al, New Engl J Med 2004

  17. - PTX ( SHR : 8%) PENTOXYFILLINE Placebo (SHR: 35%) P= 0.04 cirrhose TTT PREVENTIF : HAA sévère HAA sévère HTP Réponse inflammatoire : TNF alpha Vasodilatation artérielle splanchnique et systémique + Hypovolémie relative HypoTA Activation système sympathique (barorécepteurs) SRAA Vasoconstriction rénale intense ascite Hypoperfusion rénale SHR Akriviadis E et al, Gastroenterology 2000

  18. % 14 12 10 10,3 9,1 8 6 4 2 0 C + PTX C + P Efficacité préventive de la PTX controversée Syndrome hépatorénal P = 0.75  L’utilisation de la Pentoxifylline associé à la corticothérapie chez les patients ayant une HAA sévère n’est pas supérieure à la corticothérapie seule en terme de prévention du SHR Mathurin P, AASLD 2011

  19. TRAITEMENT CURATIF DU SHR • Pronostic du SHR a été amélioré par les drogues vaso-actives. • Réponse au TTT = normalisation ou diminution >20% de la créatinine déterminant pronostic majeur de la survie à court terme TTT de référence :  traitement pharmacologique : analogues de la vasopressine + Albumine  transplantation hépatique +++ TTT très peu utilisés:  TIPS (trop de contre-indication)  Dialyse de type MARS (n’ayant pas prouvé son efficacité)

  20. Dérivés de la vasopressine Terlipressine Vasoconstriction prédominant au niveau splanchnique Récepteurs V1 ++ Contraction de la cellule + Phospholipase C IP3 PKC Ca ++ + Cellules musculaires lisses des vx sanguins Complications ischémiques Halimi C et al, Gastroenterology 2002

  21. Place de l’albumine HTP Associée au TTT vasopresseur elle augmente les chances de réversibilité ++ - Vasodilatation artérielle splanchnique et systémique TERLIPRESSINE - Hypovolémie relative ALBUMINE HypoTA Activation système sympathique ADH SRAA Ascite Vasoconstriction rénale intense Hypoperfusion rénale SHR Gines P et al, Hepatology, 2001 Cavallin M, AASLD 2011

  22. TRANSPLANTATION HEPATIQUE • Traitement efficace et durable des complications sévères de la cirrhose dont le SHR. Traite l’atteinte hépatique et rénale • La greffe doit être envisagée chez tous patients à risque de SHR (ascite réfractaire, HD...) • Le traitement médical (Terlipressine + albumine) doit permettre d’attendre la greffe hépatique. Boyer TD, Sanyal AJ et al, Liver Transpl. 2011

  23. TIPS HTP - Vasodilatation artérielle splanchnique et systémique Hypovolémie relative HypoTA • Prolonge la survie dans l’attente d’une transplantation (en association avec traitements VC) • mais peu de patients candidats (CI++) Activation système sympathique ADH SRAA Ascite Vasoconstriction rénale intense Hypoperfusion rénale SHR Ginès P et al, Lancet 2003

  24. CONCLUSION • Une des complications les plus sévères de la cirrhose décompensée • Pronostic très péjoratif en l’absence de traitement. • Association thérapeutique actuelle de référence est la TERLIPRESSINE avec l’ALBUMINE, si une TH est envisagée ensuite. • Importance du TTT préventif +++

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