Simulazione di una sessione formativa supportata da MilleGPG Analisi dei bisogni e verifica dei risultati.

1. Simulazione di una sessione formativa supportata da MilleGPG Analisi dei bisogni e verifica dei risultati.

2. L’audit clinico con MilleGPG • Osservare la pratica clinica e raccogliere i dati • Analizzare le cartelle cliniche dei pazienti con diabete tipo 2 (base line) • Valutare la propria attività • Inviare i dati al coordinatore • Identificazione delle criticità • Attività formativa mirata al miglioramento delle conoscenze e delle competenze • Re-Audit per la verifica delle ricadute in termini di outcome della attività formativa Una attività di audit mirata alla soluzione di specifici problemi ha una elevata valenza formativa ed è capace di modificare i comportamenti (formazione continua sul campo)

3. L’audit clinico…. 2. Definire criteri e standard 5. Realizzare il cambiamento 1. Identificare l’ambito e lo scopo 3.Osservare la pratica e raccogliere dati 4. Confrontare i risultati con criteri e standard

4. La preparazione dell’audit • Il gruppo dell’audit • Definizione del tema (ambito e scopo) • Definizione dei criteri, indicatori e standard • Osservare la pratica e raccogliere i dati • I medici di medicina generale (noi) • Migliorare i risultati della cura nei diabetici • Health Search, SIMG, Linee Guida • Millewin e MilleGPG (produzione del report)

5. Individuazione del problema • Considerare attività gestite generalmente dal MMG, non troppo ampie né generiche. • Considerare problemi clinici rilevanti e sufficientemente comuni. • Verificare la variabilità della pratica clinica e l’esistenza di riferimenti scientifici,normativi e professionali. • Identificare le criticità e selezionare le priorità. • Disponibilità di indicatori e standard. • Possibilità di modifica attraverso interventi realistici e realizzabili. • Elevato beneficio atteso.

6. A cosa servono gli indicatori per i MMG? • Monitorare i processi di cura (PDT) • Omogeneizzare i comportamenti (gruppi, reti, ASL) • Confrontare i risultati di salute (Audit, benchmarking) • Fare ricerca (clinica sul campo) • In futuro…essere pagati adeguatamente (Pay for performance)

7. Criteri di scelta degli indicatori di qualità in Medicina Generale • Solidità ricavata dalle LLGG nazionali o internazionali • Rilevanza rispetto alla pratica clinica del MMG • Facilità di registrazione • Misurabilità: livelli minimi di registrazione • Semplice ed immediata valutazione ed interpretazione • Possibilità di miglioramento • Relazione con più elementi del processo di cura (prevenzione/diagnosi/terapia/follow-up)

8. Definiamo un aspetto critico e un obiettivo realistico • Secondo le raccomandazioni delle linee guida il paziente con Diabete deve eseguire annualmente i seguenti controlli clinico-strumentali e di laboratorio • Visita medica generale • Creatinina, Uricemia, Lipidi (Colesterolo tot., HDL, LDL, Trigliceridi, LDL) • Microalbuminuria • Parametri epatici • Elettroliti • ECG (anche più spesso in caso di cardiopatia ischemica) • Esame del piede (+ ABI) • Eventuali esami specifici (ecocardio, ecolordoppler TSA e/o arti inferiori, EMG, ECG da sforzo) • Visita diabetologica E’ un aspetto rilevante? Quale è il comportamento dei MMG?

9. Diabete e microalbuminuria > 30 mg\dl Dati HealthSearch 2007 - Possibile sottostima

10. Dallo studio Decor Base-line

11. I dati di HS: V rapporto HS 2008 LAP 60% Ideale 80% HS 26,2% Nel 2009 30,2%

12. Microalbuminuria: Ipotesi per audit • Eterogeneità dei comportamenti dei MMG in rapporto alla richiesta/registrazione di Microalbuminuria • Insufficiente aderenza alle raccomandazioni delle linee guida • Possibile rischio clinico per i pazienti • Aumento dei costi legati al possibile aumento di complicanze cardiovascolari • Ampi margini di miglioramento ed elevato beneficio atteso

13. Audit sulla gestione del DMT2 in MG La microalbuminuria

14. Aggiornamento dei dati

15. Produzione del report

16. Report indicatori DMT2 Il report stampato può essere conservato per una successiva consultazione e/o confronto con i dati di successive estrazioni. Nell ’ambito di un progetto di Audit Clinico il report va inviato al coordinatore del gruppo. I dati sono raccolti in forma aggregata e anonimizzati. È possibile anche inviare il file salvato in formato Excel

17. Esportazione del report in Excel

18. Il report salvato in Excel Invio al coordinatore del gruppo Audit ad es. mediante posta elettronica, oppure…

19. Invio automatico dei dati

20. Invio dei dati tramite internet

21. La microalbuminuria nella pratica • Le criticità emerse dall’analisi dei report: • Sottoregistrazione • Sottorichiesta • Followup non adeguato dei pazienti diabetici • Alto rischio di complicanze micro e macrovascolari • Diagnosi tardiva di nefropatia • Ritardo nell’erogazione di cure adeguate È possibile ridurre la variabilità dei comportamenti? È presente un difetto di conoscenze o di competenze? Impegnare i medici di medicina generale in attività formative mirate può contribuire al miglioramento degli esiti dei processi di cura ed a migliorare la qualità dell’assistenza.

22. La microalbuminuria nella gestione del DMT2 Simulazione di un’attività formativa mirata

23. Microalbuminuria • La presenza di microalbuminuria nel diabete di tipo 2 raddoppia la mortalità totale e la morbilità e mortalità cardiovascolare (Metanalisi. Dinneen SF, Gerstein HC.Arch Intern Med 1997;157:1413) • In 4.5 anni di follow up sono andati incontro a infarto del miocardio, ictus cerebri o morte cardiovascolare il 28.6% dei diabetici microalbuminurici e soltanto il 15.5% dei diabetici non microalbuminurici (HOPE: Lancet 2000; 255:253)

24. 50 40 30 % dei Decessi 20 10 0 Cardiopatia ischemica Altremalattiedi cuore Diabete Cancro Stroke Infezioni Altre Mortalità in pazienti con diabeteCause di morte Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11

25. Diabete mellito di tipo 2L’impatto della microangiopatia al momento della diagnosi 21% Retinopatia 18% Nefropatia 2 20% Disfunzione Erettile1 12% Neuropatia1 Importanza della stratificazione del rischio CV nel paziente diabetico!! 1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: 1–11. 2. The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11: 309–317.

26. Nefropatia diabetica:Screening della microalbuminuria • Eseguire annualmente il test di screening della microalbuminuria • Nei diabetici di tipo 1 con durata del diabete superiore a 5 anni • In tutti i pazienti con diabete tipo 2 fin dal momento della diagnosi American DiabetesAssociations. DiabeticNephropathy (Position Statement). Diabetes Care 27 (suppl. 1): S79, 2004

27. IMPORTANZA DEL FOLLOW-UPNEL DM E NELLE PATOLOGIE CRONICHE Il follow-up metodico del paziente diabetico migliora la qualità dell’assistenza ed è in grado di ridurre l’incidenza e la gravità delle complicanze acute e croniche del diabete mellito EVIDENZA DI TIPO 1 Griffin S. Diabetes Care in General Practice: meta-analysis of RCT Commentary: Meta-analysis is a blunt and potentially misleading instrument for analysing models of service delivery. BMJ 1998; 317:390-396

28. DM: OBIETTIVI DEL FOLLOW-UP • Diagnosi precoce della nefropatia: creatinina, clearance creatinina, microalbuminuria, urine • Compenso metabolico: HbA1c, glicemia a digiuno, automonitoraggio della glicemia, urine • Monitoraggio e controllo del Rischio CV e delle cardiopatie(incluso lo scompenso cardiaco): ECG, pressione arteriosa, peso, BMI, assetto lipidico, esame obiettivo (cuore, vasi, piede), indice caviglia-braccio • Diagnosi precoce retinopatia: fundusoculi • Diagnosi precoce neuropatia (prevenzione piede diabetico): esame del piede, esame obiettivo (cuore, esame neurologico) • Prevenzione piede diabetico: esame piede (polsi, esame neurologico, indice caviglia braccio)

29. Esami indispensabili da richiedere dopo la diagnosi di diabete tipo 2 • Glicemia a digiuno, HbA1c • Colesterolo totale, LDL, HDL, Trigliceridi • Uricemia • Microalbuminuria, creatinina, esame urine, urinocoltura • ECG+ Visita cardiologica; • Fondo Oculare

30. IL FOLLOW-UP nel diabetico • Ogni anno • Visita medica generale • Creatinina, Uricemia, Lipidi (Colesterolo tot., HDL, LDL, Trigliceridi, LDL) • Microalbuminuria • Parametri epatici • Elettroliti • ECG (anche più spesso in caso di cardiopatia ischemica) • Esame del piede (+ ABI) • Eventuali esami specifici (ecocardio, ecolordoppler TSA e/o arti inferiori, EMG, ECG da sforzo) • Visita diabetologica • Ogni 2 anni • Fondo dell’occhio (se non segni di RD)

31. Dalle linee guida… • Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e normoalbuminuria gli ACE-inibitori riducono il rischio di sviluppare microalbuminuria. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) • Nei pazienti con diabete tipo 2, normotesi e microalbuminurici, gli ACE-inibitori riducono il rischio cardiovascolare. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) • Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e microalbuminuria gli ACE-inibitori e gli ARB rallentano la progressione a macroalbuminuria. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) • Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione, macroalbuminuria e insufficienza renale (creatininemia >1,5 mg/dl), gli ARB rallentano la progressione della nefropatia. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) • Se una delle due classi non è tollerata dovrebbe essere sostituita con l’altra. STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE AMD-SID 2009-20010

32. Verifica degli outcome della formazione • Realizzare il cambiamento nella pratica clinica e verificare gli esiti della formazione • Il self-audit • Analisi dei dati clinici a distanza di definiti periodi di tempo • Il re-audit Chiudiamo il ciclo della qualità, pronti a ricominciare. L’AUDIT è un processo di miglioramento continuo della QUALITÀ dell’asssitenza.

33. AUDIT è un’attività formativa efficace • Formazione mirata ai bisogni consapevoli e inconsapevoli • Formazione continua sul campo • Esiti verificabili e documentabili • Permette il miglioramento continuo degli outcome e della qualità professionale