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Simulazione di una sessione formativa supportata da MilleGPG Analisi dei bisogni e verifica dei risultati. L’audit clinico con MilleGPG. Osservare la pratica clinica e raccogliere i dati Analizzare le cartelle cliniche dei pazienti con diabete tipo 2 (base line )
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Simulazione di una sessione formativa supportata da MilleGPG Analisi dei bisogni e verifica dei risultati.
L’audit clinico con MilleGPG • Osservare la pratica clinica e raccogliere i dati • Analizzare le cartelle cliniche dei pazienti con diabete tipo 2 (base line) • Valutare la propria attività • Inviare i dati al coordinatore • Identificazione delle criticità • Attività formativa mirata al miglioramento delle conoscenze e delle competenze • Re-Audit per la verifica delle ricadute in termini di outcome della attività formativa Una attività di audit mirata alla soluzione di specifici problemi ha una elevata valenza formativa ed è capace di modificare i comportamenti (formazione continua sul campo)
L’audit clinico…. 2. Definire criteri e standard 5. Realizzare il cambiamento 1. Identificare l’ambito e lo scopo 3.Osservare la pratica e raccogliere dati 4. Confrontare i risultati con criteri e standard
La preparazione dell’audit • Il gruppo dell’audit • Definizione del tema (ambito e scopo) • Definizione dei criteri, indicatori e standard • Osservare la pratica e raccogliere i dati • I medici di medicina generale (noi) • Migliorare i risultati della cura nei diabetici • Health Search, SIMG, Linee Guida • Millewin e MilleGPG (produzione del report)
Individuazione del problema • Considerare attività gestite generalmente dal MMG, non troppo ampie né generiche. • Considerare problemi clinici rilevanti e sufficientemente comuni. • Verificare la variabilità della pratica clinica e l’esistenza di riferimenti scientifici,normativi e professionali. • Identificare le criticità e selezionare le priorità. • Disponibilità di indicatori e standard. • Possibilità di modifica attraverso interventi realistici e realizzabili. • Elevato beneficio atteso.
A cosa servono gli indicatori per i MMG? • Monitorare i processi di cura (PDT) • Omogeneizzare i comportamenti (gruppi, reti, ASL) • Confrontare i risultati di salute (Audit, benchmarking) • Fare ricerca (clinica sul campo) • In futuro…essere pagati adeguatamente (Pay for performance)
Criteri di scelta degli indicatori di qualità in Medicina Generale • Solidità ricavata dalle LLGG nazionali o internazionali • Rilevanza rispetto alla pratica clinica del MMG • Facilità di registrazione • Misurabilità: livelli minimi di registrazione • Semplice ed immediata valutazione ed interpretazione • Possibilità di miglioramento • Relazione con più elementi del processo di cura (prevenzione/diagnosi/terapia/follow-up)
Definiamo un aspetto critico e un obiettivo realistico • Secondo le raccomandazioni delle linee guida il paziente con Diabete deve eseguire annualmente i seguenti controlli clinico-strumentali e di laboratorio • Visita medica generale • Creatinina, Uricemia, Lipidi (Colesterolo tot., HDL, LDL, Trigliceridi, LDL) • Microalbuminuria • Parametri epatici • Elettroliti • ECG (anche più spesso in caso di cardiopatia ischemica) • Esame del piede (+ ABI) • Eventuali esami specifici (ecocardio, ecolordoppler TSA e/o arti inferiori, EMG, ECG da sforzo) • Visita diabetologica E’ un aspetto rilevante? Quale è il comportamento dei MMG?
Diabete e microalbuminuria > 30 mg\dl Dati HealthSearch 2007 - Possibile sottostima
Dallo studio Decor Base-line
I dati di HS: V rapporto HS 2008 LAP 60% Ideale 80% HS 26,2% Nel 2009 30,2%
Microalbuminuria: Ipotesi per audit • Eterogeneità dei comportamenti dei MMG in rapporto alla richiesta/registrazione di Microalbuminuria • Insufficiente aderenza alle raccomandazioni delle linee guida • Possibile rischio clinico per i pazienti • Aumento dei costi legati al possibile aumento di complicanze cardiovascolari • Ampi margini di miglioramento ed elevato beneficio atteso
Audit sulla gestione del DMT2 in MG La microalbuminuria
Report indicatori DMT2 Il report stampato può essere conservato per una successiva consultazione e/o confronto con i dati di successive estrazioni. Nell ’ambito di un progetto di Audit Clinico il report va inviato al coordinatore del gruppo. I dati sono raccolti in forma aggregata e anonimizzati. È possibile anche inviare il file salvato in formato Excel
Il report salvato in Excel Invio al coordinatore del gruppo Audit ad es. mediante posta elettronica, oppure…
La microalbuminuria nella pratica • Le criticità emerse dall’analisi dei report: • Sottoregistrazione • Sottorichiesta • Followup non adeguato dei pazienti diabetici • Alto rischio di complicanze micro e macrovascolari • Diagnosi tardiva di nefropatia • Ritardo nell’erogazione di cure adeguate È possibile ridurre la variabilità dei comportamenti? È presente un difetto di conoscenze o di competenze? Impegnare i medici di medicina generale in attività formative mirate può contribuire al miglioramento degli esiti dei processi di cura ed a migliorare la qualità dell’assistenza.
La microalbuminuria nella gestione del DMT2 Simulazione di un’attività formativa mirata
Microalbuminuria • La presenza di microalbuminuria nel diabete di tipo 2 raddoppia la mortalità totale e la morbilità e mortalità cardiovascolare (Metanalisi. Dinneen SF, Gerstein HC.Arch Intern Med 1997;157:1413) • In 4.5 anni di follow up sono andati incontro a infarto del miocardio, ictus cerebri o morte cardiovascolare il 28.6% dei diabetici microalbuminurici e soltanto il 15.5% dei diabetici non microalbuminurici (HOPE: Lancet 2000; 255:253)
50 40 30 % dei Decessi 20 10 0 Cardiopatia ischemica Altremalattiedi cuore Diabete Cancro Stroke Infezioni Altre Mortalità in pazienti con diabeteCause di morte Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11
Diabete mellito di tipo 2L’impatto della microangiopatia al momento della diagnosi 21% Retinopatia 18% Nefropatia 2 20% Disfunzione Erettile1 12% Neuropatia1 Importanza della stratificazione del rischio CV nel paziente diabetico!! 1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: 1–11. 2. The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11: 309–317.
Nefropatia diabetica:Screening della microalbuminuria • Eseguire annualmente il test di screening della microalbuminuria • Nei diabetici di tipo 1 con durata del diabete superiore a 5 anni • In tutti i pazienti con diabete tipo 2 fin dal momento della diagnosi American DiabetesAssociations. DiabeticNephropathy (Position Statement). Diabetes Care 27 (suppl. 1): S79, 2004
IMPORTANZA DEL FOLLOW-UPNEL DM E NELLE PATOLOGIE CRONICHE Il follow-up metodico del paziente diabetico migliora la qualità dell’assistenza ed è in grado di ridurre l’incidenza e la gravità delle complicanze acute e croniche del diabete mellito EVIDENZA DI TIPO 1 Griffin S. Diabetes Care in General Practice: meta-analysis of RCT Commentary: Meta-analysis is a blunt and potentially misleading instrument for analysing models of service delivery. BMJ 1998; 317:390-396
DM: OBIETTIVI DEL FOLLOW-UP • Diagnosi precoce della nefropatia: creatinina, clearance creatinina, microalbuminuria, urine • Compenso metabolico: HbA1c, glicemia a digiuno, automonitoraggio della glicemia, urine • Monitoraggio e controllo del Rischio CV e delle cardiopatie(incluso lo scompenso cardiaco): ECG, pressione arteriosa, peso, BMI, assetto lipidico, esame obiettivo (cuore, vasi, piede), indice caviglia-braccio • Diagnosi precoce retinopatia: fundusoculi • Diagnosi precoce neuropatia (prevenzione piede diabetico): esame del piede, esame obiettivo (cuore, esame neurologico) • Prevenzione piede diabetico: esame piede (polsi, esame neurologico, indice caviglia braccio)
Esami indispensabili da richiedere dopo la diagnosi di diabete tipo 2 • Glicemia a digiuno, HbA1c • Colesterolo totale, LDL, HDL, Trigliceridi • Uricemia • Microalbuminuria, creatinina, esame urine, urinocoltura • ECG+ Visita cardiologica; • Fondo Oculare
IL FOLLOW-UP nel diabetico • Ogni anno • Visita medica generale • Creatinina, Uricemia, Lipidi (Colesterolo tot., HDL, LDL, Trigliceridi, LDL) • Microalbuminuria • Parametri epatici • Elettroliti • ECG (anche più spesso in caso di cardiopatia ischemica) • Esame del piede (+ ABI) • Eventuali esami specifici (ecocardio, ecolordoppler TSA e/o arti inferiori, EMG, ECG da sforzo) • Visita diabetologica • Ogni 2 anni • Fondo dell’occhio (se non segni di RD)
Dalle linee guida… • Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e normoalbuminuria gli ACE-inibitori riducono il rischio di sviluppare microalbuminuria. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) • Nei pazienti con diabete tipo 2, normotesi e microalbuminurici, gli ACE-inibitori riducono il rischio cardiovascolare. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) • Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e microalbuminuria gli ACE-inibitori e gli ARB rallentano la progressione a macroalbuminuria. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) • Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione, macroalbuminuria e insufficienza renale (creatininemia >1,5 mg/dl), gli ARB rallentano la progressione della nefropatia. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) • Se una delle due classi non è tollerata dovrebbe essere sostituita con l’altra. STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE AMD-SID 2009-20010
Verifica degli outcome della formazione • Realizzare il cambiamento nella pratica clinica e verificare gli esiti della formazione • Il self-audit • Analisi dei dati clinici a distanza di definiti periodi di tempo • Il re-audit Chiudiamo il ciclo della qualità, pronti a ricominciare. L’AUDIT è un processo di miglioramento continuo della QUALITÀ dell’asssitenza.
AUDIT è un’attività formativa efficace • Formazione mirata ai bisogni consapevoli e inconsapevoli • Formazione continua sul campo • Esiti verificabili e documentabili • Permette il miglioramento continuo degli outcome e della qualità professionale