GÖĞÜS TÜPÜ VE HAVA KAÇAĞI TAKİBİ

1. GÖĞÜS TÜPÜ VE HAVA KAÇAĞI TAKİBİ Dr. Ali Özdülger

2. HİÇ BİR ÇIKAR ÇATIŞMAM YOKTUR.

3. Yükselen Trend: Hızlı Taburculuk (fast track) • Preoperatif değerlendirme • Yatış öncesi multidisipliner değerlendirme • Varolan hastalıkların tedavisi, kontrolü • Sigaranın bırakılması • Hasta eğitimi • Optimum anestezi • Pre-emptif analjezi • Kısa etkili ilaçlar • Kısıtlı sıvı transfüzyonu • Rejyonel anestezik teknikler • Kısa derlenme süresi • Yoğun bakımdan kaçınma • Doğru operasyon tekniği seçimi • Minimal invaziv cerrahi • Titiz ve hızlı cerrahi • Komplikasyonlardan kaçınma • Normoterminin korunması • Postoperatif bakım • Ağrı kontrolü • Erken mobilizasyon • Göğüs tüplerinin çabuk alınması • Bulantı, kusma profilaksisi • Erken oral beslenme

4. Bazı Hızlı Taburculuk Süreleri

6. Gereksinim Neden ? • Global sağlık politikaları gereği tüm dünyada sağlık harcamalarının mümkün olduğunca düşürülmesi önem kazandı. • Tüm cerrahi girişimlerden sonra hastanede yatış süresinin maliyeti arttıran en önemli faktör olduğu saptandı (medikasyon ve laboratuar). • Morbidite ve mortalite oranlarında artış olmadan, daha az komplikasyon oranıyla erken dönemde preoperatif aktiviteye dönüş mümkün (mü?)

9. Tüp Torakostominin Amacı • Operasyon esnasında toraks içinde biriken havanın normal fizyolojik şartlar oluşacak derecede boşaltılması (rezeksiyon +/-) • Toraks kapatıldıktan sonra oluşabilecek efüzyonun boşaltılması • Hava kaçağı ve sıvı drenajının takibi

10. Göğüs cerrahisinde de operasyon sonrası hastanede kalış süresi maliyeti arttıran en önemli faktördür. • Hastaneden kalış süresini etkileyen en önemli unsur ise drenlerin kalış süresidir. • Uzun süreli drenajın en sık sebebi ise ………

14. Maliyetin düşürülmesine katkı Hızlı taburculuk (Fast track) Göğüs tüplerinin mümkün olan en kısa zamanda alınması Tüp toraskostominin amacına erken ulaşılması Sıvı drenajı ve hava kaçağı ile doğru şekilde mücadele Preoperatif : Değerlendirme İntraoperatif : Önlemler Postoperatif : Göğüs tüplerinin doğru takibi

15. Postoperatif Göğüs Tüpü ve Hava Kaçağı Takibi

16. Tüp torakostomi süreci Endikasyon Oluşması Tüp Torakostomi Uygulaması Tüp Torakostomi Takibi Gelişmelerin Değerlendirilmesi Tüp Torakostominin Sonlandırılması

18. Geleneksel yaklaşım vs hızlı taburculuk fast tracking • Drenlerin uygulanması, takip stratejisi ve alınması ile ilgili önemli noktalarda fikir ayrılığı bulunuyor. • Geleneksel yaklaşım doğası itibari ile önemli ölçüde “gözlemci farkı” içerebilmektedir. • Çoğunlukla bilimsel olarak kanıtlanmamış kişisel veya kurumsal alışkanlıklar uygulanmaktadır. • Drenlerin alınması sübjektif değerlendirme sonucu gecikebilir. • Hızlı taburculuk drenlerin alınması ile ilgili parametreleri bilimsel çalışmalarla standardize ederek insan faktörünü elimine etme eğilimindedir. • Standart güvenli değere ulaşıldığında dren alınır.

19. Hızlı taburculuk yayınları • Başlıca iki grup • Genel olarak hızlı taburculuk stratejilerinin değerlendirildiği yayınlar • Sao Paolo / 2gün • Sadece tüp torakostominin erken sonlandırılmasının sonuçları üzerine yazılmış olanlar • Her iki grupta da drenaj uygulamaları ve sonlandırılması konusunda fikir birliği sağlanamamış.

20. Tartışılan başlıklar(Geleneksel yaklaşım vs hızlı taburculuk) Tüp Torakostomi Uygulaması Tüp Torakostomi Takibi Gelişmelerin Değerlendirilmesi Tüp Torakostominin Sonlandırılması { Dren takip stratejisi

21. Tüp Torakostomi Uygulaması • Kullanılacak tüpün sayısı 2 vs 1 • Kullanılacak tüpün çapı kalın vs ince Geleneksel yaklaşım olan rezeksiyon sonrası bazal ve apikal olarak iki tüp uygulamasının daha etkili olduğunu kanıtlayan bilimsel çalışmanın olmadığı belirtilmektedir. Fast track yayınlarında tek tüp uygulamasına dair hiçbir detay verilmemiş. Fast track yayınlarında ince tek tüpün de yeterince etkili olduğu belirtiliyor. Literatür taraması sonuçları

22. 24 F 6 cm 28-36 F 10-11 cm

23. ?????????? • İlk delik - son delik mesafesi postoperatif akciğer anatomisi ile uyumsuz • İlave delik açmak gerekli • Nereye açılacak ? (Sao Paolo) • Nasıl açılacak ? • İlave delikli dren nasıl alınacak ? • Hem tek dren hem de ince takibi ve bakımı çift dren analjezisinden daha zor. • Tek ve ince dren ??

24. Dren takip stratejisi • Tüp bakımı • Tüp monitorizasyonu

25. Tüp bakımı • Fonksiyon • Dren hattında sıvı birikiminin önlenmesi • Drenin sağılması (??-400 cmH20) • Sızdırmazlık • Bağlantıların bantlanması ? • Aspirasyon • Ekspansiyonun hızlanması / Drenajın artışı • Tıkanma durumunda irrigasyon veya fibrinolitik ajan

26. Monitorizasyon • Radyolojik takip • Sıvı drenajı ve hava kaçağının miktar ve karakterinin yorumlanması

27. Geleneksel yaklaşım Postoperatif ilk saat içinde PA grafi Postoperatif günlük PA grafiler ile kontrol Tüp pozisyonu Akciğer ekspansiyonu Hızlı taburculuk Postoperatif ilk saat içinde PA grafi (?) Tüp torakostomi fonksiyonel olduğu sürece PA takibi yok Bulgulara göre Radyolojik takip

28. Geleneksel yaklaşım ve Hızlı taburculuk yaklaşımı Son 24 saat Hacim ölçümü dren şişesi üzerindeki ölçekle Fark tüp torakostominin sonlandırılması endikasyonlarında Sıvı drenajı takibi

29. Geleneksel yaklaşım Hava kaçağının çeşitli manevralarla gözle değerlendirilmesi Günlük değerlendirme Gözlemci farkı olabilir, Subjektif, ama…. Özel dren rezervuarları Hızlı taburculuk Hava kaçağı miktarının elektronik drenlerle objektif olarak ölçümü Saatlik değerlendirme Son 6-8 saat içinde x ml / dak gibi Gözlemci farkı yok, ama standardizasyon da yok Çünkü….. Hava kaçağı takibi

30. ÖZEL DREN REZERVUARLARI Sahara S-1100 system (Teleflex, Research Triangle Plus, NC,(USA).

32. RDC Sistemi 4 tip hava kaçağı tarif edilmiş - RDC Sistemi (Robert David Cerfolio) • Ekspiratuar 1-7 E • İnspiratuar 1-7 I • Eksp + İnsp = Sürekli 1-7 C • Zorlu ekspirasyon (Öksürük) 1-7 FE

33. Elektronik drenaj sistemleri • Genel özellikler • Hava kaçağı miktarını dijital olarak ml / dak cinsinden verirler • Dünya piyasasında bulunanlar : • M / T…. • D….. • Ölçüm sistemleri açısından 2 tip • Doğrudan hava kaçağı miktarını ölçenler • Maks - min pevral basınç farkından hesaplayanlar

34. Avantaj İstenen sıklıkta hassas ölçüm (?) Ölçümleri kaydetme Grafik hazırlama Kontrollü (-) basınç Bilgisayara veri aktarımı Portatif Dezavantaj Oldukça pahalı Ölçümler tutarsız Hava akımı ölçenlerde plevral boşluktan kaynaklanan ossilasyon hatalı sonuçlara yol açabilir. Plevral basınç ölçenlerde ardışık ölçümlerde tutarsızlık Elektronik drenaj sistemleri

38. Tüp torakostominin sonlandırılması endikasyonları • Sıvı drenajı ile ilgili olanlar • Hava kaçağı ile ilgili olanlar

39. Geleneksel yaklaşım 50 – 100 ml / gün veya 2ml / kg / gün Hızlı taburculuk yaklaşımı Drenaj 100 - 400* ml / gün Sıvı drenajı ile ilgili olanlar Bir gün içinde plevral boşlukta sirküle eden sıvı miktarı

40. Geleneksel yaklaşım Prensip olarak hava kaçağının olmaması gerekir. Bazı durumlarda hava kaçağı kesildikten sonra kalan tüp bir süre için klampe edilir. Bu süre sonunda PA grafi değerlendirmesine göre tüp çekilir. Hızlı taburculuk yaklaşımı Drenajın sonlandırılması konusunda kesin bir fikir birliği yoktur. Genel olarak hava kaçağının devam ediyor olması drenajın sonlandırılmasına veya hastanın taburcu edilmesine engel DEĞİLDİR. Hava kaçağı ile ilgili olanlar

44. Devam eden hava kaçağında hızlı taburculuk yaklaşımı • Hava kaçağı miktarı = 0-5 ml / dak • Hava kaçağı miktarı = 15 ml / dak Hava kaçağı miktarı = 40 ml / dak Dreni al Dreni klampe et Dreni al

45. ????????? Hava kaçağı 6 saat boyunca 15 ml /dak 6 x 60 x 15 = 5400 ml Hava kaçağı 6 saat boyunca 40 ml /dak 6 x 60 x 40 = 14400 ml

46. Elektronik dren sistemlerine alternatif • Sıvı içermeyen, tek yönlü valv sistemli, hava kaçağının gözlenebileceği, ambulatuar dren sistemleri • Hasta eğitimi • Evde yakın takip elemanı • Hasta onayı • Hastaneye yakın ikamet • Maksimum 500 cc günlük drenaj • Diğer

48. “HİÇ KİMSE AT GİBİ GÜVENİLİR BİR TAŞITI BIRAKIP DA SENİN BU UCUBENE BİNMEZ!” Ford Model T - 1908

49. TEŞEKKÜRLER

50. Sık karşılaşılan sorunlar