Profilassi antibiotica Terapia pre-emptive nelle pancreatiti acute

1. Profilassi antibiotica Terapia pre-emptive nelle pancreatiti acute

2. Infezione e pancreatite acuta • Rara nelle pancreatiti lievi, è invece presente nel 70% delle pancreatiti gravi • Riduce la sopravvivenza • Frequenza aumenta con la durata del danno pancreatico • Difficile differenziare su base clinica la pancreatite semplice dalla pancreatite con infezione • D.D.: PCR, Procalcitonina • Diagnosi eziologica: aspirato e coltura

3. Pancreatite acuta grave • 20% di tutte le pancreatiti • Letalità 20-30% • Definizione: - >30% necrosi pancreatica alla TAC - versamento pleurico - PCR >150 mg/L

4. Ascesso pancreatico • Risulta dalla contaminazione della raccolta liquida che si forma a livello delle zona di necrosi • Clinicamente tardivo rispetto all’evoluzione della pancreatite • Febbre, leucocitosi neutrofila e dolore in una paziente in corso di guarigione di pancreatite acuta

5. Eziologia dell’infezione pancreatica • Flora gastrointestinale aerobica e anaerobica - Anaerobi (Bacteroides) - E. coli - Klebsiella - Enterobacter - Pseudomonas - Enterococcus faecalis - Enterococcus faecium - Stafilococchi - Miceti L’eccessivo uso di profilassi antibiotica può selezionare ceppi resistenti

6. Terapia della pancreatite con infezione CHIRURGICA (spesso interventi multipli) ANTIBIOTICA

7. Prevenzione o terapia precoce dell’infezione pancreatica • Nutrizione parenterale totale • Decontaminazione intestinale selettiva • Chemioprofilassi/terapia precoce (terapia pre-emptive)

9. The Cochrane Library 2006, issue 4

15. Attenzione • Studi mal controllati, su piccole casistiche (non placebo-controlled) • Mancano dati sullo sviluppo di resistenze • Mancano dati sulle sovrinfezioni fungine • Non è possibile concludere definitivamente per l’utilità della profilassi

16. Scelta del farmaco

17. Caratteristiche del farmaco ideale • Penetrazione nel tessuto pancreatico • Buona copertura su Gram-negativi, anaerobi e enterococchi • Scarsa tossicità • Scarsa propensione ad indurre resistenze

18. Penetrazione endopancreatica degli antibiotici Penetrazione scarsa: aminoglucosidi cefalosporine I gen. ampicillina Penetrazione intermedia: ureidopenicilline cefotaxime Penetrazione ottima: chinolonici carbapenemici cefalosporine III gen. metronidazolo fluconazolo

27. Possibili scelte • Cefalosporine III gen: sono dubbioso • alcune hanno scarsa attività su anaerobi • non coprono enterococchi e stafilococchi • problema dei produttori di ESBL • Penicilline protette: buona scelta • penetrazione intermedia • problema dei produttori di ESBL • Non attive su MRSA • Carbapenemi: ottima scelta, ma ultima spiaggia • non attivi su enterococchi e MRSA • metallo-beta-lattamasi • Colimicina: raschiamo il fondo del barile • scelta obbligata e mirata con germi multiresistenti • spettro ristretto • Chinolonici, aminoglucosidi, metronidazolo, glicopeptidi: ottimi da associazione in terapia e nelle forme complicate

29. Cosa fare? • limitare la profilassi a necrosi>30% • usare score systems per riservare la profilassi ai pazienti ad alto rischio di necrosi e infezione

31. I problemi batteriologici oggi…..2006 • Stafilococchi • MRSA, MRSE, VISA (GISA), VRSA • Enterococchi (VRE) • Pneumococchi • Strep. pneumoniae eritro-R, Pen-R • Gram negativi – P.aeruginosa, Gram-negativi ESBL+, Acinetobacter spp., S. malthophilia • M. tuberculosis

32. Percentuali di resistenza in Italia negli anni 1999-2004 EARSS Annual report 2004

33. Nuovi antibiotici

36. Dalbavancina • Famiglia: Glicopeptide, analogo della teicoplanina • Spettro: MRSA, MRSE, VRSA, VRE, S. pneumo R, Clostridi, Peptostreptococchi • Farmacocinetica: Lunghissima emivita: 32-356 h • 1 somministrazione alla settimana per via ev • Efficacia: Impiegata nei trials registrativi nelle infezioni cute e tessuti molli

37. Daptomicina • Famiglia: lipopeptide • Spettro: MRSA, MRSE, VRSA, VRE, S. pneumo R, streptococchi • Farmacocinetica: legame farmaco-proteico(92%). Emivita: 8 h. Eliminata per via biliare e fecale. • Via endovenosa 1 volta al giorno. Qualche importante effetto collaterale (CPK) • Efficacia: Impiegata nei trials registrativi nelle infezioni cute e tessuti molli

38. Tigiciclina • Famiglia: glicilciclina semisintetica, nuova tetraciclina • Spettro: MRSA, MRSE, VRSA, VRE, S. pneumo R, Acinetobacter baumanni, Stenotrophomonas maltophilia, B. fragilis, Gram-negativi ESBL • Farmacocinetica: legame farmaco-proteico(80%). Emivita: 36 h. Eliminata per via biliare e fecale. • Via endovenosa 2 volte al giorno • Efficacia: Impiegata nei trials registrativi nelle infezioni cute e tessuti molli e intraaddominali

39. Ertapenem • Famiglia: carbapenemo simile al meropenem • Spettro: No Gram-positivi difficili; Si anaerobi; attivo su produttori di ESBL; no Pseudomonas • Farmacocinetica: Elevatissimo legame farmaco-proteico (95%), bassa distribuzione tissutale.Il farmaco non viene metabolizzato a livello epatico ed è eliminato dal rene. Emivita 4 h. Monosomministrazione giornaliera per via ev. • Efficacia: infezioni della cute e dei tessuti molli, piede diabetico, infezioni intra-addominali non complicate, polmoniti comunitarie, infezioni ostetrico-ginecologiche e infezioni complicate delle vie urinarie.