PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

1. PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA Vincenzo Mirone

2. Tre domande

3. Uropatogeni 90% delle infezioni è causato da germi Gram negativi; Il patogeno più frequentemente isolato a livello sia ospedaliero che comunitario è Escherichia coli, con percentuali di prevalenza che variano tra le diverse regioni geografiche, e che per le IVU non complicate comunitarie si collocano sopra il 70%. Altriuropatogeni importanti sono sicuramente batteri Gram negativi, quali Proteusspp. e Pseudomonasspp. ed Enterococchi tra i Gram positivi. L’incidenza di E. coli è massima nelle classiche cistiti acute, sempre maggioritaria nelle ricorrenti, per scendere a livello del 50% in caso di IVU complicate nosocomiali

4. Invasività contaminazione Grado di contaminazione e quindi rischio infettivo per le monovre/tecniche urologiche. Work Group EAU/ESUI

5. Cistoscopia La cistoscopia può essere effettuata con strumentario rigido o flessibile, e tale scelta può assolutamente influenzare la carica infettiva e l’invasività della manovra. La durata di una cistoscopia è spesso soggetta alla accuratezza della valutazione clinica dello specialista e va da un minimodi 5 minuti ad un massimo di 10

6. Wilson et al e Tsugawaet al : La profilassi non riduce batteriuria o UTI sintomatiche • Jimenez Cruz et al e MacDermottet al: la profilassi determina una diminuzione significativa di batteriuria e UTI sintomatiche • 2 case series: Batteriuria dopo cistocopia senza profilassi 4.9% (n = 103) e 1.9% UTI sintomtiche. • Eliminando i pazienti con fattori di rischio si ha una incidenza dello 0.8% di batteriuria. • Le evidenze a favore della profilassi sono basse/ moderate Cistoscopia

7. Clark e Higgs (1990): batteriuriacompare in 12/161 (7.5%) 3 giorni dopo la cistoscopia. • La profilassi non può essere consigliata pedissequamente a tutti i pazienti, andrebbero selezionati I pazienti a rischio. • 2 studi più recenti (2002) : batteriuria nel 2.7% -4.5% dei soggetti • La batteriuria è poco frequente, le infezioni clinicamente rilevanti sono ancora meno frequenti, ela profilassi li riduce marginalmente. Cistoscopia • La profilassi abbassa al 3.2% l’incidenza di batteriuria che nel gruppo placebo si attesta a 6.8%.

8. Biopsia prostatica La biopsia prostatica è una procedura diagnostica invasiva e pertanto comporta i rischi comuni a tutti gli interventi chirurgici, legati al tipo di anestesia, all'età del paziente e alle sue condizioni generali. Questa manovra solitamente ha una durata di 30 min. circa. Tra le complicanze postoperatorie vanno assolutamente tenute in considerazione la ritenzione urinaria da edema della ghiandola prostatica, le emorragie, e le infezioni delle vie urinarie quali epididimiti cistiti e prostatiti.

9. 6RCT: L’utilizzo di una profilassi antibiotica mostra una grossa riduzione della batteriuria • La febbre non viene ridotta significativamente dalla profilassi in 4 studi e viene ridotta in un 5 studio di bassa qualità. Biopsia prostatica • Differenza significativa sulla batteremia • Vi sono evidenze (moderate to high) che indicano la necessità di effettuare una profilassi antibiotica.

10. Studi di coorte riportano: UTI febbrili, prostatiti acute e sepsi nel 2.9 - 10% dei casi • RCT: riportano batteriuria 5–26% e UTI febbrili in più del 10% dei casi Biopsia prostatica • Studi molto vecchi, riportano un incidenza maggiore del 48% di UTI . • Negli studi che valutano il ruolo della profilassi antibiotica si può evidenziare una incidenza inferiore al 5% in pazienti a basso rischio . • Un unico giorno di terapia ed anche una singola dose possono essere in grado di prevenire il 99% delle infezioni.

11. Esame urodinamico L’esame urodinamico è un indagine diagnostica poco invasiva ma che comporta un certo grado di “invasività della intimità” del paziente. La durata di un esame urodinamico si attesta tra i 10 ed i 15 minuti, e dipende anche dalle caratteristiche minzionali della paziente Le infezioni urinarie batteriche sono complicanze occasionali e, quando capitano, necessitano di una adeguata terapia antibiotica.

12. in letteratura le “Case series” riportano una incidenza della batteriuriapre-urodinamica pari all’ 1.9%–10.3% • Senza profilassi antibiotica la batteriuriapost-urodinamica ha un incidenza dell’ 1.1%–19.6% a 2–3 giorni di follow-up Esame urodinamico • Con la profilassi l’incidenza della batteriuria è pari all’1.8%–4.0% nelle donne e 3.6%–6.2% per gli uomini • L’evidenza per la profilassi antibiotica è bassa. Anche l’incidenza della batteriuria dopo esame urodinamico è bassa e quindi la profilassi antibiotica non è consigliata in questi esami. Tuttavia nei pazienti con rischio alto di UTI potrebbe essere valutata come opzione.

13. Metanalisi su 995 pazienti ( donne): la batteriuria (>105 CFU/ml) viene ridotta del 40% dalla profilassi antibiotica. • Studio che valutava l’associazione di cistoscopia e studio urodinamico( donne) : non vi è differenza tra 1 giorno di profilassi e nessuna profilassi. • Studio Svedese su 123 uomini: 4.1% contraggono batteriuria e2.5% febbre . • La frequenza degli eventi infettivi è bassa e vi è carenza di evidenze a sostegno della profilassi antibiotica in pazienti senza fattori di rischio. Esame urodinamico

14. TURB Quando si prende in considerazione l’intervento di Turb, ci si può trovare ad affrontare realtà chirurgiche estremamente differenti in base alle dimensioni, alla localizzazione ed alla morfologia della neoplasia presa in considerazione. Pertanto i tempi operatori di una TURB possono essere compresi in un range che va dai 10 ai 60 minuti!!

15. Sebbene la turbsia un interventoestremamentecomuneedimportante, cisonopochissimistudi in letteraturache ne determinanoilrischioinfettivo TURB • 2 RCT: Entrambirilevanoche la profilassiantibiotica non apportavantagginelproteggere I pazientidallabatteriuria, e evidenziano un incidenzadello 0% di UTI sintomatiche. • Le evidenze sono moderate o scarse, e non sostengono l’utilizzo di una profilassi pre- TURB

16. Glistudipresentisifocalizzano solo sullepiccolefolgorazioni o sutumoridipiccolissimedimensioni. • I datiprovenientidaquestistudi non mostranoevidenze a favoredellaprofilassi TURB • Servirebberostudicheindaghinotuttiglistaditumorali

17. TURP • La procedura è generalmente eseguita in anestesia loco-regionale o generale. • La maggior parte degli interventi dura tra 20 e 60 minuti. • Dopo l’intervento viene applicato un catetere vescicale con sistema di lavaggio continuo della vescica. • Le infezioni delle vie urinarie insorgono nel 15,5% dei casi

18. La TURP è l’intervento meglio studiato a proposito di profilassi. • Vari studi presenti in letteratura ( casistiche fino a 4474 pazienti) TURP • la batteriuria postoperatoria è l’outcomes più considerato • Da tutti gli studi si evince che la profilassi antibiotica consente una importante riduzione della batteriuriapost-TURP della febbre post-TURP e della sepsi. • Si suggerisce inoltre una profilassi breve ma superiore alla dose singola giornaliera (< 72 ore)

19. Più di 50 studi considerati • La batteriuria postoperatoria è stata riportata in più del 70% dei pazienti • La profilassi riduce l’incidenza di batteriuria in uomini con urine sterili nel preoperatorio da circa il 34%al 10%; e l’incidenza di sepsi dal 4.4% al 1% • Un terapia prolungata ma <72 h è più efficace della singola somministrazione ma meno efficace di una settimana di trattamento. TURP

20. URETEROSCOPIA L’ureteroscopia ha finalità sia terapeutiche che diagnostiche e può essere effettuata sia con strumentario flessibile che rigido. Questa scelta potrebbe influenzare i tassi di infezioni urinarie in dipendenza dal traumatismo che può essere indotto dalla manovra stessa.

21. Non sono presenti studi sull’ureteroscopia diagnostica ma solo inerenti il suo utilizzo nel management della calcolosi . • La profilassi consente una riduzione della batteriuria ma non delle UTI sintomatiche. • Andrebbero considerati diversi fattori quali la localizzazione del calcolo e la relativa invasività della manovra, la dimensione del calcolo, la durata e la complessità dell’intervento ed anche l’esperienza del chirurgo. • Vi è solo un debole livello di evidenza a favore della antibiotico profilassi nella URS sebbene possa essere utile nelle calcolosi complesse URETEROSCOPIA

22. 2 RCT: effetto positivo sulla batteriuria post URS , e le UTI sintomatiche sono manifestate nello 0% dei casi. URETEROSCOPIA • Vi sono evidenze medio basse per l’utilizzo nella batteriuria e basse per le UTI post-URSnon esistendo evidenze • Per quanto riguarda la URS diagnostica ci si è affidati ad expert opinion che hanno ritenuto poco utile la profilassi antibiotica

23. ESWL • Il paziente, deve solo sdraiarsi sulla macchina appoggiando il fianco su un cuscino pieno d’acqua all’interno. • Le onde d’urto generate dal litotritore passano attraverso il corpo veicolando tutta l’energia sul calcolo, frantumandolo. • La durata del trattamento è piuttosto breve (in genere non oltre i 45-60 minuti).

24. Review sistematica e metanalisi: frequenza della batteriuria e/o UTI sintomatiche sono del 0–28% nel gruppo che non ha fatto profilassi e pari allo 0–7% nel gruppo con profilassi . • Per una manovra tanto utilizzata in pratica clinica sono stati condotti veramente pochissimi studi che valutano la profilassi antibiotica ESWL • Rischio di contrarre UTI 5.7% e 2.1%, rispettivamente. • In pazienti con calcolosi non complicate, urine sterili e a basso rischio la profilassi non è consigliata dalle evidenze della letteratura

25. Metanalisi di 8 RCT : l’utilizzo di una profilassi in pazienti con urine sterili è utile e permette di ridurre le UTI post-ESWL ( studio poco conforme a regole EBM) • RCT: 1 solo studio mostra una diminuzione significativa dell’incidenza di UTI sintomatiche post- ESWL. 3 studi non sostengono la profilassi pre-ESWL. ESWL • In varie “case series” la batteriuriapost-ESWL è 0%–5.1% in pazienti con urine sterili pre-ESWL. • La presenza di calcoli di struvite è un fattore di rischio per l’insorgenza di una batteriuriapost-ESWL. • In generale vi sono evidenze che non sostengono la antibiotico profilassi nell’ESWL in pazienti con urine sterili.

26. PCNL Anche per questa manovra i tempi chirurgici subiscono ingenti modifiche in base a diversi fattori dipendenti dalla condizione clinica, dal calcolo, dal tipo di intervento e dalla pratica dell’operatore. Il timing: 30-120 min.

27. Chartonet al.: 107 pazienti con urine sterili nel 35% dei casi hanno mostrato batteriuria post PNL e nel 10% febbre senza sepsi senza antibiotico profilassi • Osmanet al: su 315 pazienti, con febbre transiente post PNL e/o UTI sintomatiche , hanno necessitato di un trattamento il 32.1% dei pazienti con batteruria e il 3.5% dei pazienti sintomatici. • La singola dose può essere utile quanto una somministrazione di dosi multiple. • Quando le colture preoperatorie sono negative vi è una bassa evidenza a favore dell’utilizzo di una profilassi antibiotica PCNL

28. Come per le URS complicate, anche per la PCNL vanno sottolineate le incidenze di UTI febbrili e sepsi. • La profilassi riduce l’incidenza di infezioni, e non ci sono differenze tra le varie scelte farmacologiche • Come per la URS, anche nella PCNL c’è una carenza di evidenze nell’utilizzo della profilassi. • Ma dato che le percentuali di infezione sono alte, e le complicanze possono essere severe, la profilassi va assolutamente tenuta in considerazione. PCNL

30. Quali farmaci?

32. E le resistenze?

33. Nel 2011 l’evidenza più allarmante dell’aumento della resistenza antimicrobica proveniva dai dati relativi alla resistenza combinata (resistenza a cefalosporine di terza generazione, fluorochinoloni e aminoglicosidi) in E. coli e in K. pneumoniae. Per entrambi i patogeni, nel corso degli ultimi quattro anni, si è registrato un trend sensibilmente crescente di resistenza combinata in più di un terzo dei paesi dichiaranti.

34. Come ovviare?

35. Almeno il 90% dei ceppi è risultato suscettibile alla fosfomicinain 11 dei 17 studi. • Utilizzando come indicatore di suscettibilità una concentrazione minima inibitoria di 64 mg/L o meno, 1604 (96,8%) dei 1657 ceppi isolati di Escherichia coli produttori di ESBL sono risultati suscettibili alla fosfomicina • Gli isolati di Enterobacteriaceae (E.coli + K. Pneumoniae) che producono ESBL ammontavano a 4448 (88,0%) dei 5057 isolati con avanzata resistenza

36. Conclusioni