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2009 八年制 2014.4.18

泌尿系统疾病总论. 浙江大学第一医院 肾脏病中心 李夏玉. 2009 八年制 2014.4.18. 内 容. 肾脏的结构与功能 肾脏疾病的临床表现及相关检查 肾脏疾病的诊断及防治原则 肾脏疾病的研究进展 欢迎加入我们的团队. 内 容. 肾脏的结构与功能 肾脏疾病的临床表现及相关检查 肾脏疾病的诊断及防治原则 肾脏疾病的研究进展 欢迎加入我们的团队. 泌尿系统的组成. 组成：. 肾 ─── 泌尿器官 输尿管──输尿器官 膀胱─── 储尿器官 尿道─── 排尿器官 肾脏的功能 生成尿液，排泄代谢废物 调节水、电解质、酸碱平衡

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2009 八年制 2014.4.18

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Presentation Transcript

  1. 泌尿系统疾病总论 浙江大学第一医院 肾脏病中心 李夏玉 2009八年制 2014.4.18

  2. 内 容 • 肾脏的结构与功能 • 肾脏疾病的临床表现及相关检查 • 肾脏疾病的诊断及防治原则 • 肾脏疾病的研究进展 • 欢迎加入我们的团队

  3. 内 容 • 肾脏的结构与功能 • 肾脏疾病的临床表现及相关检查 • 肾脏疾病的诊断及防治原则 • 肾脏疾病的研究进展 • 欢迎加入我们的团队

  4. 泌尿系统的组成 组成： • 肾 ─── 泌尿器官 • 输尿管──输尿器官 • 膀胱─── 储尿器官 • 尿道─── 排尿器官 肾脏的功能 • 生成尿液，排泄代谢废物 • 调节水、电解质、酸碱平衡 • 内分泌功能，如产生肾素、促红细胞生成因子等

  5. 肾单位与尿液生成 肾单位是肾脏结构与功能的基本单位，人类每个肾脏约有100万个肾单位（不可再生）。 肾小球：滤过血浆的主要功能单位，形成原尿。160升/天 肾小管和集合管：水电解质、酸碱平衡调节的主要功能单位。重吸收原尿中99%的水、全部葡萄糖与氨基酸、大部分电解质，及分泌氢、氨、肌酐等，形成终尿。1.5-2.0升/天

  6. 肾小球滤过膜(Glomerular Filtration Membrane) • 滤过屏障： • 分子大小屏障 • 负电荷屏障 滤过膜组成：内皮细胞、基底膜、上皮细胞足突

  7. 肾小球旁器 (Juxtaglomerular Apparatus) • 血管部分：入球动脉壁上的球旁颗粒细胞、肾小球血管极的无颗粒的球外系膜细胞 • 小管部分：远曲小管起始部的致密斑

  8. 肾脏的内分泌功能 • 肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS） • 前列腺素 • 激肽系统 • 促红细胞生成素（EPO） • 1,25-(OH)2维生素D3

  9. 肾 脏 的 功 能

  10. 内 容 • 肾脏的结构与功能 • 肾脏疾病的临床表现及相关检查 • 肾脏疾病的诊断及治疗原则 • 肾脏疾病的研究进展 • 欢迎加入我们的团队

  11. 肾脏病的常见症状—非特异性

  12. 肾脏病的临床表现 尿量异常：少尿、多尿、夜尿增多 尿成分异常：血尿、蛋白尿、管型尿、白细胞尿 排尿异常：尿频、尿急、尿痛等 其他：腰痛、浮肿、高血压、贫血等

  13. 水 肿(Edema) • 水肿是肾脏疾病最常见的症状。 • 肾性水肿原因一般分为二类： • 肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠潴留，因此组织间隙中水份潴留，此种情况多见于肾炎。--常以眼睑、颜面浮肿首发 • 由于大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致。--常以低垂部位浮肿首发 但二种情况不是绝然分开，有时同时存在。

  14. 高血压(Hypertension) • 肾血管性：大动脉炎、动脉粥样硬化、动脉纤维肌性发育异常、肾动脉血栓形成或栓塞导致肾动脉狭窄 • 肾实质性：各种原因引起的肾实质性疾病—水钠潴留，与RAAS系统激活有关

  15. 血 尿（Hematuria） • 离心沉淀后的尿液，光镜下若RBC>3个/高倍视野，则称为血尿。 • 小量出血呈显微镜下血尿 • 出血量超过1ml/L可呈肉眼血尿

  16. 鉴别内科性 or 外科性血尿？尿红细胞形态

  17. 蛋白尿(Proteinuria ) • 正常人24小时尿中蛋白质含量不大于100mg，其中白蛋白不超过30mg/日，每日蛋白质含量大于150mg为蛋白尿 • 可导致尿泡沫增多而被发现 • 生理性蛋白尿：多为一过性、少量 • 体位性（直立性蛋白尿） • 功能性蛋白尿：高温；剧烈运动；高烧；受寒等

  18. 尿蛋白形成： 肾小球滤过 肾小管重吸收 肾和尿路排泌

  19. 蛋白尿 病理性蛋白尿 生理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 发热 运动 直立 妊娠 应急 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 发热 运动 直立 妊娠 应急

  20. 透明管型 蜡样管型 颗粒管型 红细胞管型

  21. 内 容 • 肾脏的结构与功能 • 肾脏疾病的临床表现及相关检查 • 肾脏疾病的诊断及防治原则 • 肾脏疾病的研究进展 • 欢迎加入我们的团队

  22. 肾脏病的临床诊断思路 定位诊断 临床诊断 病因诊断 病理诊断 功能诊断 功能诊断

  23. 肾脏病的基本临床诊断流程 • 是否肾脏病？是否肾内科疾病？（定性诊断） • 哪一种临床综合征？（临床综合征诊断） • 肾小球？肾小管？肾间质？肾血管？（定位诊断） • 继发？原发？遗传？（病因诊断） • 哪一种病理类型？ （病理诊断） • 是否存在肾功能（肾小球、肾小管）损伤？AKI/CKD/A on C? 损伤程度如何？ （功能诊断）

  24. 定位诊断 血尿（肾小球性、非肾小球性） 蛋白尿（肾小球性、肾小管性） 慢性肾衰竭（肾小球性、肾小管性、肾血管性） 急性肾衰竭（肾小球性、肾小管性、肾间质性、肾血管性） 肾性高血压（肾实质性、肾血管性）

  25. 血尿 全程 无痛 不凝 管型 蛋白 变形 鉴别肾小球源性及非肾小球源性血尿的主要线索

  26. 管型尿 • 透明管型：可见于正常人群，由TH蛋白凝固所致 • 红细胞管型：肾单位有出血，最常见于肾小球疾病 • 白细胞管型：肾实质感染性疾病、也见于间质性肾炎，活动性肾小球肾炎 • 上皮细胞管型：肾小管受损（ATN） • 颗粒管型：非特异性，常提示肾单位有郁滞，血浆成分分解 • 蜡样管型：非特异性，常提示严重的肾小管病变、慢性肾衰竭 管型尿的类型有助于定位诊断 ？

  27. 常见综合征-按解剖部位区分 肾小球疾病 • 肾炎综合征：血尿、蛋白尿、高血压为特征 • 快速进展性肾炎综合征：肾功能进行性恶化，数月内发生肾衰 • 急性肾炎综合征：急性起病，可有一过性肾小球滤过率下降，常有前驱感染。 • 慢性肾炎综合征：缓慢起病，病程3月 • 肾病综合征 • 浮肿 • 大量蛋白尿（≥3.5g/d） • 低蛋白血症（≤30g/L） • 高脂血症(Hyperlipidemia) 肾小管间质疾病 肾血管疾病 无症状性蛋白尿和（或）血尿

  28. 常见综合征-按功能区分 急性肾损伤 • 短时间内出现肾脏功能或结构异常（包括血、尿、组织或影像学检查） • 48小时内血肌酐绝对值升高26.4umol/L或较基础值升高50%；尿量小于0.5ml/(kg.h) • 分危险期、损伤期和衰竭期 慢性肾脏病 • 存在肾损伤或GFR 60ml/min/1.73m2≥3个月，肾脏损伤定义为病理学异常或存在损伤标志，包括血、尿液检查或影像学检查异常。

  29. 慢性肾脏病分期与发病率 期 GFR 人数（1000） 发病率（%） 总发病率 1 90 5900 3.3 2 6089 5300 3.0 3 30 59 7600 4.3 10.9% 4 15 29 400 0.2 5 <15 300 0.1 根据MDRD研究，GFR数值用血清肌酐评估，用年龄、性别、种族等进行校正 其中1-4期来源与NHANESIII（1988-1994）的177000000成年20岁以上的资料。5期来源USRDS（1998）大约230000正在透析病人和70000未透析病人。对于1期和2期，用任意两次尿白蛋白-肌酐水平检测肾损伤，男性两次>17mg/g或女性两次>25mg/g表明有肾损伤

  30. 病因诊断 • 肾小球疾病 原发性（IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化症等） 继发性 （狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等) • 间质小管疾病 （特发性、感染性、药物及毒物中毒、其他如痛风等) • 肾血管性疾病（肾动脉狭窄、肾静脉血栓等） • 梗阻性肾病（肾结石、前列腺肿瘤等） • 先天遗传性肾脏病（多囊肾、Alport综合征)

  31. 病因诊断注意 • 结合肾损害特点针对性筛查病因：肾小球/肾小管病变，尿蛋白多少，是否伴明显血尿 • 考虑年龄、性别：肾病综合征（老年与儿童的差异），老年肾病综合征合并肾功能损伤（老年与其他人群的差异），急性肾炎综合征（男性与女性） • 重视肾外系统表现:合并血液系统损害的肾脏病、合并全身炎症反应的肾脏病，合并肺部病变的肾脏病 • 注重特异性指标:高球蛋白血症、低补体血症、肺出血、皮疹等

  32. 病理诊断——肾活检 • 明确诊断 • 判断预后 • 指导治疗

  33. 光镜 FSGS MN MCD MPGN

  34. 电镜图片： D系膜区电子致密物

  35. 功能诊断 肾功能损伤（急性，慢性，慢加急） 肾功能损伤（肾小球功能，肾小管功能：近端、远端）

  36. 肾功能检查法

  37. 肾脏影像学检查 B 超 MRI C T 肾血管造影 IVP 核素扫描：99mTc-DTPA

  38. 肾脏疾病的治疗原则 • 一般防治措施 • 针对病因及发病机制治疗 免疫抑制治疗，ACEI/ARB等 • 合并症及并发症治疗 • 肾脏替代治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植 慢性肾脏病的一体化治疗模式

  39. 内 容 • 肾脏的结构与功能 • 肾脏疾病的临床表现及相关检查 • 肾脏疾病的诊断及防治原则 • 肾脏疾病研究进展 • 欢迎加入我们的团队

  40. 慢性肾脏病 加拿大慢性肾脏病情况 美国慢性肾脏病发病情况 慢性肾脏病的流行病学 LANCET 13亿×10.8％》1亿 3千万×12.5％》375万 3.2亿×13.1％》4100万 美国CKD发病率约13.1% 我国慢性肾脏病的发病率高、患者基数庞大 我国约有150-200万终末期肾病病人 USRDS 2013 CMAJ 2013 Haiyan Wang Lancet 2012

  41. 慢性肾衰患者的生命计划

  42. 肾脏病治疗的难点 • 大多数肾脏病的免疫机制、肾脏损伤机制未明 • 肾脏病起病隐匿，不易早期发现 • 免疫性肾病的难治性、反复复发性 • 长期免疫抑制治疗的副作用 • 现有肾脏替代治疗手段的不完全“替代”性

  43. 我 们 的 研 究 • 新型免疫抑制剂治疗难治性肾病 • 急性肾损伤的预警机制与替代治疗 • 慢性肾衰替代治疗并发症的防治 • 肾脏移植急性排斥反应预警平台 • 肾脏移植完全免疫耐受诱导

  44. 免疫性肾病 治疗靶点及标记物的不断探索 • 肾病综合征的中心环节为足细胞病 Jefferson et al. Am J Kidney Ds 2011, 56:666 • 足细胞可作为免疫抑制药物的直接治疗靶点 Schönenberger E. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:18

  45. 免疫性肾病 治疗靶点及标记物的不断探索 • anti-PLA2Rand IMN NEJM 2009 • suPARand FSGS Nature Medicine 2011

  46. 肾移植免疫抑制剂应用进展对肾内科医生的启示肾移植免疫抑制剂应用进展对肾内科医生的启示 过去几十年，新型免疫抑制剂在肾移植中应用广泛，发展迅速 肾移植 新型免疫抑制剂的研发几乎均与器官移植相关 肾病免疫抑制剂应用史

  47. 他克莫司治疗激素依赖微小病变性肾病 完全缓解率 N=26 TAC组起效明显快于CYC组 Xiayu Li,rt al,Nephrol Dial Transplant 2008; 23:1919-1925

  48. 82.3％ 64.7％ 他克莫司治疗激素及环磷酰胺抵抗NS 19例成人肾病综合征 达到部分缓解的平均时间为：5.6±1.4周； 达到完全缓解的平均时间为：8.0±5.1 周 他克莫司治疗激素及CTX抵抗NS仍有较高缓解率 Xiayu Li, Heng Li, Jianghua Chen, et al. Am J Kidney Dis,2009;54(1):51-58

  49. 他克莫司作为救援疗法 用于治疗抵抗的MCD合并急性肾衰竭 浙医一院肾脏病中心 患者血白蛋白变化情况 患者24小时尿蛋白变化情况 Xiayu Li et al. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:2306-2312

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