Riñón

1. TEMA I: SÍNTOMAS Y SIGNOS OCASIONADOS POR TRASTORNOS DEL RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS. LA ORINA NORMAL Y PATOLÓGICA Síntomas y signos ocasionados por trastornos del riñón y vías urinarias. Procedimientos diagnósticos en patología renal y de vías urinarias Tema 1

2. Riñón • Mantenimiento homeostático del medio interno: mediante la producción ininterrumpida de una orina cuantitativa y cualitativamente muy variable. • En condiciones fisiológicas puede considerarse normal un volumen urinario diario entre 500 y 2000 ml, diuresis que generalmente se elimina en tres y seis micciones de 150 a 300 ml. Tema 1

3. Composición de la orina normal • Enorme variedad de substancias disueltas en la orina, de las que se conocen unas 600 con sus valores normales de eliminación diaria y en su mayoría procedentes del metabolismo de los diferentes órganos y tejidos. • Menos del 10% tiene interés diagnóstico. • Menos del 1% se utilizan en el estudio de la función renal, referidas siempre a orina de 24h. Tema 1

4. Orina de 24 horas • Creatinina: 800 – 1500 mg (relación directa con la masa muscular). • Urea: 15 – 40 g (relación directa con las proteínas ingeridas). • Sodio: 3 – 6 g (prácticamente igual a la ingesta). • Potasio: 2 – 3 g (prácticamente igual a la ingesta). • Cloro: 5 – 10 g (prácticamente igual a la ingesta). • Calcio: 150 – 250 mg (fracción del total ingerido y resto por las heces). • Fósforo: 400 – 1000 mg (fracción del total ingerido y el resto por las heces). • Albúmina: < 20 mg. Tema 1

5. Aspecto de la orina Características físicas de la orina normal Tema 1

6. Color • Amarillo claro: por presencia de pigmentos (urocromo, urobilinógeno y coproporfirina). Más o menos según la concentración de la orina. • Verde: por ingesta de espárragos. • Rojizo: por la ingesta de moras o remolacha. • Amarillo-marrón: por la ingesta de fármacos. Tema 1

7. En condiciones anormales • Marrón oscuro: aumento de excreción de bilirrubina conjugad, que confiere a la orina un característico color marrón oscuro (coca-cola) y que ocurre en obstrucciones biliares intrahepáticas (hepatitis aguda) o extrahepáticas. • Rojizo marrón: si la sangre procede del tracto urinario se mantiene la coloración rojiza o roja. La sangre que procede del parénquima renal tiende a teñir la orina de una coloración marrón. La hemoglobina libre en la orina procedente de hemólisis intravascular (circulación extracorpórea, microesferocitosis, paludismo…) Tema 1

8. Hematuria • La hematuria (sangre en la orina) es la causa más frecuente de consulta por cambio en el aspecto de la orina. La presencia de más de 5 hematíes por campo microscópico orienta a una lesión de las vías urinarias o del riñón. La hematuria, para ser visible, necesita ser relativamente cuantiosa y puede ser expresión de lesiones de localización muy variada, desde el glomérulo hasta la uretra y expresión de procesos también muy distintos (glomerulonefritis, litiasis, infección, tumores). • No todas las orinas rojizas o pardas tiene que ver con la presencia de sangre en la orina. Se acepta que la hematuria alta, de origen glomerular, tiñe la orina de un color pardo, que se compara al coñac o a la coca-cola y la orina de toda la micción tiene un color uniforme. • La hematuria uretral se distingue por teñir el inicio de la micción de sangre roja y la vesical o prostática suele ser terminal. Tema 1

9. Hematuria Tema 1

10. Causas de orinas rojizas o pardas • Hematuria • Hemoglobinuria • Mioglobinuria • Colemia • Porfiria • Alcaptonuria (ácido homogentísico) • Toma de medicamentos • Analgésicos: fenacetina, antipirian • Antibióticos: nitrofuantoína, rifampicina • Anticoagulantes: warfarina • Antiepilépticos: fenitoína • Colorantes • Naturales: remolacha, fresas, cerezas, pimientos… • Artificiales: anilinas Tema 1

11. Transparencia • Turbidez: en condiciones fisiológicas, la precipitación por el frío de determinados componentes, como los uratos, produce en enturbiamiento muy intenso de color ladrillo. El aspecto turbio de la orina que se obtiene en períodos posparandiales, por presencia de fosfatos amorfos. La contaminación por secreción vaginal puede producir un cierto grado de turbidez. Tema 1

12. Olor • Ingesta de algunos alimentos (por ejemplo, espárragos) provoca cambios importantes en el olor de la orina. • El olor fétido de la orina puede deberse a bacterias como las responsables de las infecciones de las vías urinarias. • Dulce puede ser una señal de diabetes no controlada o una enfermedad rara del metabolismo. Tema 1

13. Densidad • Reflejo de la concentración de solutos. • Oscila entre 1010 a 1030. • Inferiores se encuentran en orinas muy diluidas. • Cifras superiores a 1030, se pueden encontrar en: • Pacientes muy deshidratados. • Orinas con proteinuria o glucosuria • Tras la administración de contrastes radiológicos. Tema 1

14. pH I • Condiciones fisiológicas de 5 a 8. • En ayunas, la orina es ácida (pH ~ 5-6) • Periodos post-pandriales además de turbia por la presencia de fosfatos, alcalina, con un pH entre 7 y 8. • El pH de la orina puede verse modificado por la ingesta. • Procedimientos de alcalinización de la orina con bicarbonatos o aguas carbonatadas o las dietas vegetarianas que dan lugar a orinas alcalinas por la elevada eliminación de bicarbonato. Tema 1

15. pH II • Infecciones urinarias que cursan con orinas alcalinas por efecto directo del microorganismo infectante, como el proteussp, cuya ureasa rompe la molécula de urea liberando amoniaco que produce una alcalinización del medio. En términos generales se puede afirmar que la acidez de la orina protege de algunas infecciones urinarias. • La medida del pH urinario en la tira reactiva se realiza mediante un sistema indicador doble de rojo metilo y azul de bromotimol. El primero es activo a pH entre 4.4 y 6.2; virando del rojo al amarillo. El segundo pasa de amrillo a azul de pH 6.2 a 7.6. Tema 1

16. Proteinuria • Presencia de proteinas en la orina en cuantías superiores a 150 mg en la orina de 24h. La proteinuria es el fracaso de la barrera de filtración glomerular. • La presencia de proteínas en la orina se detecta, habitualmente, analíticamente. • Algunos enfermos refieren que “la orina hace mucha espuma. • Si es mayor de 3.5 g/24h, rango nefrótico. • La orina normal contiene cantidades mínimas de proteínas ya que todas aquellas cuyo peso molecular sean superior a 40000 no pasan el filtro glomerular. Tema 1

17. Membrana basal glomerular (MBG) • Barrera selectiva: la restricción al paso de proteínas se basa en el tamaño, la carga eléctrica y la configuración estérica de la partícula. • Mecánica: • Eléctrica Tema 1

18. MSG. Mecánica • Proteínas plasmáticas mayores de 10 kDa. • Para moléculas relativamente esféricas, la filtración es muy limitada cuando el radio molecular es superior a 2 nm, y casi nula si es mayor de 4.2 nm, debido a que sus tamaños son más grandes que los de los poros de filtración. Tema 1

19. MSG. Eléctrica • La carga es negativa, dada por la podocalixina (del endotelio y del podocito) y por el heparán sulfato ubicado en el ámbito de la membrana basar glomerular. • La mayoría de las proteínas séricas tienen carga negativa al pH normal de la sangre, éstas tienden a ser rechazadas por fuerzas electrostáticas cuando intentan atravesar la barrera de filtración glomerular, incluso con independencia de su peso molecular. • La albúmina, un anión, cuyo radio molecular es de 36 Ä tiene baja permeabilidad, su restricción a la filtración es debido a que es repelida por la carga eléctrica negativa de la pared del capilar glomerular. Tema 1

20. Proteínas Tema 1

21. Clasificación de la proteinuria • Transitoria • Exposición al frío • Fiebre • Insuficiencia cardíaca • Ortostática • Permanente • Leve: menor a 1g/24h • Moderada: 1 - 3.5g/24h • Intensa: mayor a 3.5g/24h • Monoclonal • Bencen-Jones Tema 1

22. Valoración de la proteinuria • Detección y confirmación • Tiras colorimétricas • Técnicas de precipitación y turbimetría con ácido sulfosalicílico o tricloroacético. • Cuantificación • Anamnesis y exploración • Exploraciones complementarias • Biopsia renal Tema 1

23. Medición de la proteinuria • Métodos cualitativos: con tiras reactivas que reaccionan a la presencia de proteínas. • Métodos cuantitativas: que se basan en la reacción de precipitación de las proteínas en un medio ácido (ácido sulfosalicílico, azul de Coomassie…). Este tipo de método requiere de la recolección de orina de 24 horas. • Índices semicuantitativos: basados en el cociente entre proteinuria y cretaininuria, en una muestra aislada de orina. Tema 1

24. Tirasreactivas Tema 1

25. Leucocituria • Glóbulos blancos o leucocitos en la orina. El recuento de 5 o más leucocitos por campo microscópico. • Significa la existencia de una enfermedad infecciosa o inflamatoria en las vías urinarias, más frecuentemente lo primero, especialmente, ante un paciente con molestias al orinar, con fiebre y dolor en la zona lumbar. Tema 1

26. Alteraciones en el volumen de orina Tema 1

27. Poliuria • Diuresis mayor a 3000 – 5000 ml en 24h • Diuresis horaria mayor a 150 – 200 ml • Diuresis horaria mayor a 3 ml/kg • Diuresis mayor a 10 ml/min. Tema 1

28. Osmolaridad urinaria (U osm) • Menor a 250 mOsm/KgH2O • Poliuria acuosa • Mayor a 250 mOsm/KgH2O • Poliuria osmótica o de solutos Tema 1

29. Oliguria / Anuria • <500 y <100 ml/día, respectivamente. • Etiología: • Prerrenal, si es por trastorno del flujo sanguíneo. • Posrrenal, si es por obstrucción en la vía urinaria. • La vejiga se llena mucho de orina (globo vesical) y al palpar puede confundirse con un tumor pelviano. Se caracteriza por: • Al tocar al paciente, siente ganas de orinar. • Por la historia averiguamos que lleva dos días sin orinas. • Al meter sonda sale la orina y se alivia. Tema 1

30. Nicturia • Es el volumen aumentado de la diuresis durante las horas del sueño nocturno con respecto al volumen de la diuresis de la vigilia. Causas: • Aumento de producción: poliuria, edemas • Trastorno de retención: hipertrofia prostática, cistitis… Tema 1

31. Nicturia(otras causas) • Un proceso involutivo neurogénico que provoca una inestabilidad vesical durante el sueño. • A la disminución de la capacidad vesical que ocurre a medida que se avanza en edad. • Entre los motivos de la polaquiuria ajenos a una enfermedad urológica, se encuentran reabsorción de edemas o ascitis e ingestión compulsiva de agua (potomanía). • Reabsorción de edemas. Tema 1

32. Disuria • Sensación desagradable de quemazón o cosquilleo en el meato uretral o región suprapúbica. • Suele guardar relación con procesos inflamatorios de las vías bajas: vejiga, próstata y uretra. • Si se asocia con frecuencia y urgencia suele ser expresión de cistitis, frecuente en las mujeres y muchas veces relacionada con la actividad sexual. • En edades más avanzadas en el varón: hipertrofia de próstata. Tema 1

33. Alteraciones en la frecuencia de la emisión de orina Tema 1

34. Polaquiuria • El aumento del número de micciones puede ser expresión de necesidad de vaciar la vejiga que se produce con una frecuencia mayor de lo normal (5 veces al día) • Irritación de la vejiga por inflamación, presencia de litiasis o tumor. • Compresión extrínseca (embarazo) y por vaciamiento incompleto de la vejiga (prostatismo). Tema 1

35. Prostatismo Es el aumento de tamaño, de forma benigna, de la próstata, que aparece en los hombres al avanzar la edad. Se debe a una alteración en el equilibrio entre las hormonas masculinas y femeninas (testosterona y estrógenos). En la próstata hay receptores de estos dos tipos de hormonas. Tema 1

36. El enfermo no puede postergar o atenuar esa sensación que puede provocar una incontinencia si no la satisface a tiempo. • La incontinencia por imperiosidad puede ser sólo de algunas gotas, pequeños chorros o tan intensa que provoque el vaciado de la vejiga. Tema 1

37. Retención de orina • La imposibilidad de emitir naturalmente por la uretra, parte o la totalidad de la orina contenida en la vejiga. Tema 1

38. Incontinencia • De urgencia: surge repentinamente la necesidad de orinar (vaginitis atrófica, vaginitis, cálculos, infección, Parkinson, irritantes vesicales). • De estrés: aumento de presión intraabdominal que produce micción (estornudar o toser). • Por rebosamiento: distensión vesical que conduce a incontinencia. • Funcional: imposibilidad física o psicológica de acudir al baño. Tema 1

39. Dolor • Nefropatías glomerulares • De comienzo agudo o evolución en brotes (glomerulonefritis aguda postinfecciosa o nefropatía por IgA). • Proceso obstructivo o inflamatorio de las vías altas: dolor referido a las zonas renales. • Obstrucción brusca de la vía urinaria por litiasis, inflamación o tumor. • Dolor cólico intenso con irradiación anterior al perineo o los genitales e incluso a la cara interna del muslo. • Dolor agudo localizado en el ángulo costodiafragmático acompañado de fiebre elevada sugiere infección urinaria baja se ha hecho ascendente y ha afectado al parénquima renal a través de la pelvis. Tema 1