INFECCIONES SIMULTÁNEAS EN EL TRASPLANTE RENAL

1. INFECCIONES SIMULTÁNEAS EN EL TRASPLANTE RENAL Dr. D. Arroyo, Dr. N. Macías, Dra. M. Rodríguez-Ferrero. Servicio de Nefrología. Hospital G. U. Gregorio Marañón. Madrid.

2. CASO CLÍNICO Varón de 37 años. • Natural de Guinea Ecuatorial, 5 años en España. • VHC +. • Malaria por P. falciparum. • ERC no filiada, portador de primer trasplante renal de donante fallecido desde 18 meses antes. • Inducción con basiliximab. • Inmunosupresión con prednisona, MMF y tacrolimus  convertido a sirolimus a los 12 meses. • Cr sérica 1.5 mg/dl (CKD EPI 68 ml/min/1.73m2).

3. CASO CLÍNICO Cuadro inespecífico de dos semana de evolución (astenia, mareos, cefalea). Niveles supraterapéuticos de sirolimus (>30 ng/ml). Leucopenia (2800 céls/mcl, con 1100 neutrófilos/mcl). Suspensión temporal de sirolimus. Antigenemia y PCR CMV + valganciclovir empírico.

4. CASO CLÍNICO Fiebre 39.8 ºC, escalofríos y tiritona, MEG. No otra clínica asociada. HC x3, UC, Rx Tórax. Se sustituye ganciclovir por valganciclovir. Ingreso hospitalario.

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • HC x3 y UC negativos. Rx Tórax normal. • Persistencia de fiebre y pancitopenia. • Se añade meropenem al ganciclovir.

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Se inicia estudio de FOD, añadiendo: • Serologías virales (VEB, pvB19), bacterianas (Brucella, Coxiella, Rickettsia, Legionella), fúngicas (Aspergillus, criptococo) y parasitarias (Leishmania, Toxoplasma). • Estudio por PCR de VEB, VHC y VBK. • Gota gruesa para Plasmodium. • PPD y cultivos de micobacterias en sangre y orina. • TC toracoabdominal. • Supresión de todos los fármacos no imprescindibles, reducción de dosis de inmunosupresores.

7. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO • Monotest e IgM VEB negativos, pero… …PCR VEB 12 960 copias/ml. • Antigenemia CMV negativa, pero… …PCR CMV 389 copias/ml. • Resto de estudios negativos. • Se asocia tratamiento con aciclovir y G-CSF.

8. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ESPLENOMEGALIA 15 CM A pesar de tratamiento, persiste febril y con pancitopenia. TC toracoabdominal:

9. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dada la sospecha, se solicita BMO:

10. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO • JUICIO DIAGNÓSTICO: • REACTIVACIÓN DE CITOMEGALOVIRUS. • REACTIVACIÓN DE VIRUS EPSTEIN-BARR. • LEISHMANIASIS VISCERAL. EN PACIENTE PORTADOR DE TRASPLANTE RENAL, EN RELACIÓN CON NIVELES SUPRATERAPÉUTICOS DE INMUNOSUPRESORES.

11. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO • TRATAMIENTO: • VALGANCICLOVIR  GANCICLOVIR. • ACICLOVIR. • ANFOTERICINA B LIPOSOMAL.

12. EVOLUCIÓN Clínicamente favorable. Seguimiento mediante PCR CMV y VEB, y títulos de serologías de Leishmania. No más reactivaciones un año después. Deterioro de función renal en relación con nefritis intersticial por anfotericina y rechazo humoral crónico activo biopsiado, sin respuesta a tratamiento. Cr actual 4.5 mg/dl.

13. CONCLUSIONES • La leishmaniasis visceral es una patología infrecuente. • Sospechar siempre ante la presencia de fiebre persistente, pancitopenia y esplenomegalia. • Se conoce la asociación de leishmaniasis con infecciones virales y por otros microorganismos: • ¿Exceso de carga inmunosupresora? • ¿Factores inmunológicos favorecedores? • Pronóstico favorable con tratamiento precoz.

14. MUCHAS GRACIAS Dra. Marisa Rodríguez-Ferrero Dr. David Arroyo Dr. Nicolás Macías