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CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS DEL PACIENTE DE UCI

CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS DEL PACIENTE DE UCI. ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA 2011. CASO CLÍNICO.

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CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS DEL PACIENTE DE UCI

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  1. CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS DEL PACIENTE DE UCI ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA 2011

  2. CASO CLÍNICO • Paciente masculino, 64 años, consulta por dolor abdominal severo, vómito, fiebre, se diagnostica abdomen agudo quirúrgico, se le realiza LE encontrándose úlcera péptica perforada. Paciente que ingresó en ese momento en choque, requiriendo 4000 ml de cristaloides y soporte vasopresor. Con acidosis metabólica. Por lo cual se ingresa a UCI intubado. Durante su hospitalización presenta evolución tórpida, requiriendo aumento del soporte vasopresor y continúa febril a pesar de antibiótico de amplio espectro (Pip/Tazo). Abdomen distendido, con signos de irritación peritoneal. Cirugía General decide llevarlo a reintervención.

  3. No refiere antecedentes patológicos, ni quirúrgicos • Clase funcional NYHA previa 1 • No alergias

  4. ¿Cómo enfocaría usted la evaluación preoperatoria?

  5. PREGUNTAS INICIALES • ¿ES LA CX REQUERIDA INMEDIATAMENTE PARA LA SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE? • ¿ES LA CX CLARAMENTE NECESARIA PARA LA SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE, PERO HAY TIEMPO PARA EVALUACIÓN PREOPERATORIA? • ¿ES UNA CX ELECTIVA? RIESGO FALLA ÓRGANO MENOR QUE NO REALIZAR LA CX DISMINUCIÓN AL MÁXIMO DEL RIESGO CX APLAZADA HASTA QUE SE RESULEVA SITUACIÓN CRÍTICA

  6. PREPARACIÓN • HISTORIA CLÍNICA- EXÁMEN FÍSICO- PARACLÍNICOS • APROPIADA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA • SEGURIDAD EN EL TRANSPORTE DEL PACIENTE

  7. ENFOQUE INICIAL • CONOCER LA HISTORIA CLÍNICA • REVISAR SÁBANA DE SIGNOS VITALES • REVISAR PARACLÍNICOS ACTUALES Y SU TENDENCIA • EVALUACIÓN POR SISTEMAS • SOPORTE HEMODINÁMICO • SOPORTE VENTILATORIO • SOPORTE NUTRICIONAL • MEDICAMENTOS

  8. ENFOQUE INICIAL

  9. ENFOQUE INICIAL NORADRENALINA: 0.8 ug/kg/min LEV: 7000 ml Cristaloides

  10. ENFOQUE INICIAL CR: 1.8 BUN: 26 PCR: 36 EN AUMENTO. SEDACION MIDAZOLAM 1MG/HORA + FENTANILO 100 UG/H

  11. VENTILACIÓN • MODO VENTILATORIO: CMV-V • VT: 420 ML • FR: 10 • I:E 1:2 • PEEP: 10 • PPICO: 25

  12. VENTILACIÓN • Antecedentes personales de EPOC o enfermedad pulmonar • TOT o traqueostomía • Secreciones • Auscultación • Rx de tórax • Gases arteriales

  13. VENTILACIÓN • Parámetros de ventilación mecánica ¿SU VENTILADOR LE PROPORCIONA SEGURIDAD?

  14. CIRCULACIÓN • VOLUMEN INTRAVASCULAR • ESTUDIO MIOCÁRDICO • TONO VASOMOTOR • PERFUSIÓN • SOPORTE ACTUAL Y MONITORÍA

  15. METABOLISMO NICE SUGAR: GLICEMIA MENOR DE 180 MG% • ESTADO ÁCIDO-BASE • IONOGRAMA • FUNCIÓN RENAL • ENDOCRINO: • INSUF. ADRENAL • GLICEMIA • TIROIDES • MALNUTRICIÓN: • ALBÚMINA • VITAMINA K NEJM 2009; 36: 1283-97

  16. HEMATOLOGÍA- COAGULACIÓN • HLG • PLAQUETAS • TIEMPOS DE COAGULACIÓN • TROMBOSIS??? PROFILAXIS???

  17. GASTROINTESTINAL • NET • NPT • ÍLEO???

  18. NEUROLÓGICO • PUPILAS • RASS • DÉFICIT???

  19. TEMPERATURA • HIPOTERMIA • HIPERTERMIA O FIEBRE

  20. MEDICAMENTOS • INFUSIONES • ANTIBIÓTICOS: • SUSPENDO INFUSIONES??? • VASOPRESORES-INOTRÓPICOS

  21. MEDICAMENTOS Concentración Cmax:MIC AUC:MIC MIC PAE Tiempo (horas)

  22. TRANSPORTE

  23. Transporte paciente critico • Los pacientes críticos tienen riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad durante transporte • El riesgo puede disminuirse y los resultados pueden ser mejores con : • Planificación • Personal calificado • Selección y disponibilidad del equipo adecuado. • Procedimientos que no pueden llevarse a cabo en UCI • Mas de 10.000 pacientes críticos se trasportan al año Meta: no causar ninguna lesión durante el transporte J EmergNurs 1990; 16: 25–28 AmSurg 1999; 65:328–330, CritCare Med 2000; 28:3808–3813 (b)

  24. 191 incidentes durante transporte intrahospitalario • 39% problemas con equipos: • 61% problemas con el paciente/ personal: • Comunicación • Monitoria inadecuada • Mala posición y aseguramiento de vía aérea • Extubación • Reintubación no planeada IntensiveCareMed (2004) 30:1579–1585

  25. Problemas mas frecuentes durante el transporte • Vía aérea / ventilación • Obstrucción de la vía aérea • Extubación • Deterioro del intercambio gaseoso • Hipoxemia • Hipercapnia • Bronco aspiración • Cardiovasculares • Paro cardiorespiratorio • Arritmias • Hipotensión o hipertensión • Sangrado • Otros: • Perdida de catéteres y sondas • Dolor • Agitación • Perdida de monitoria o del tratamiento Anaesthesia and intensiveCare, vol. 34 No 2, april 2006

  26. Elementos fundamentales para un adecuado transporte • Comunicación y coordinación • Personal • Equipo • Monitoria • Documentación Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 1

  27. 1. Coordinación antes del transporte • Comunicación • Medico a medico • Enfermera a enfermera • Condición actual del paciente • Tratamiento actual • Confirmar disponibilidad Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 1

  28. 1. Coordinación antes del transporte • ¿Quien es el responsable del paciente? • Consignar en la historia medica : • Razones del transporte • Estado del paciente antes del transporte Surgery(2007 ); 25:3 Transportingthecriticallyillpatient

  29. 1. Coordinación antes del transporte • Revisar y asegurar • Tubo endotraqueal • Catéteres y sondas • Infusiones de medicamentos

  30. 2. Personal que acompaña al paciente • Enfermera que conozca el caso y el protocolo de trasporte Pacientes inestables: • Médico con formación en manejo de la vía aérea y soporte vital avanzado Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 1

  31. 3. Equipo mínimo de transporte

  32. 3. Equipo de transporte • Monitores con : PANI, oxímetro de pulso, cardioscopio. • Equipo de reanimación cardio pulmonar para todo paciente sin excepción • Equipo de vía aérea • fuente de oxígeno con reserva 30min Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 1

  33. Bombas de infusión continua • Métodos manuales imprecisos durante trasporte • Suspender infusiones no criticas para facilitar el transporte Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 1º

  34. Medicamentos para trasporte • Drogas básicas de resucitación* • adrenalina • anti arrítmicos • medicamentos complementarios • Sedantes • analgésicos narcóticos. Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 1

  35. Dispositivos de ventilación / oxigenación • Bolsa auto inflable la más empleada durante transporte intrahospitalario • FIO2 100% Surgery(2007 ); 25:3 Transportingthecriticallyillpatient

  36. Pacientes en ventilación mecánica • Evaluar oxigenación y la ventilación antes de iniciar el trasporte y registrar en historia clínica • ¿El soporte ventilatorio es equivalente al que se entregaba en el servicio de origen? • ¿Las condiciones de ventilación son reproducibles?

  37. Ventiladores mecánicos de transporte • Ventilación minuto constante • FIO2 controlada a las necesidades del paciente • Alarmas que indiquen : • desconexión • presiones en la vía aérea altas • batería de seguridad o cable de alimentación

  38. Recomendaciones para ventilador de transporte • Pacientes que requieren: • PEEP ≥ 8 • Válvula PEEP como mínimo • Transporte > 45 min • FIO > 60% Surgery (2007 ); 25:3 transportingthecriticallyillpatient

  39. Problemas ventilación y oxigenación • Agotamiento del suministro de oxígeno • Oclusión del tubo endotraqueal • Mala posición del tubo endotraqueal • Extubación accidental • Reintubación no planificado

  40. 4. Monitoria del transporte • Monitoria mínima • ECG continua • oximetría de pulso • PANI • Frecuencia cardiaca, respiratoria • Según el caso: • Capnografía • Medidas PIC • Gasto cardíaco Surgery (2007 ); 25:3 transportingthecriticallyillpatient

  41. 5. Documentación • Documentar antes durante y después del trasporte • Oximetría, ECG, PA y FR • Cada 20 min Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 1

  42. Consideración de los beneficios que se obtendrían vs los posibles riesgos del transporte intrahospitalario • Monitoria no se suspende ni se disminuye durante el transporte de un paciente críticamente enfermo • En caso de un evento adverso se debe evaluar equipo y paciente y siempre verificar todo hallazgo • Realizar todas las medidas disponibles para minimizar riesgos • Documentar el transporte antes, durante y después • Desarrollar protocolos basados en las Guías clínicas

  43. EL PACIENTE SÉPTICO

  44. ¿HAY CONSIDERACIONES ESPECIALES? • INDUCCIÓN? • METAS? • MEDICAMENTOS? • VENTILACIÓN MECÁNICA

  45. SDRA FALLA RENAL FALLA HEPATICA SEPSIS COAGULOPATÍA HIPOPERFUSIÓN INSUF. ADRENAL

  46. META HEMODINÁMICA • Choque HIPERDINÁMICO • AUMENTO GC • DISMINUCIÓN RVS • DISMINUCIÓN PRECARGA • AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR METAS: PVC: 8-12 PAM: 65 GU: 0,5ml/kg/hHto mayor 30 Sat venosa central: 70%

  47. META HEMODINÁMICA ESTABILIDAD • ESCALAR VASOPRESORES VASOPRESINA NOREPINEFRINA DOPAMINA HIPOTENSIÓN

  48. LESIÓN PULMONAR • Alteración V/Q • Colapso pulmonar • Shunt • Espacio muerto • Liberación de mediadores inflamatorios • Disminución de la Compliance pulmonar ESTRATEGIA DE VENTILACIÓN PROTECTORA HIPERCAPNIA PERMISIVA BAJA FIO2 PEEP

  49. FALLA RENAL • ¿REQUIERE DIÁLISIS? • ESTABILIZO EL PACIENTE, SI ES SUSCEPTIBLE • A CX CON MONITORIA DE K Y GASES ARTERIALES • DIALISIS EN QUIRÓFANO • SI PTE EN TRRC Y CX DEMORA MAS DE 1 HORA, CONSIDERE CONTINUAR TRR INTRAOPERATORIA. DIURÉTICOS??? BICARBONATO DE SODIO??? N ACETILCISTEÍNA??? DOPAMINA??? FENOLDOPAM??? • DISMINUCIÓN DEL GC • VASOCONSTRICCIÓN RENAL • DISFUNCIÓN TUBULAR • DIALISIS:::: MORTALIDAD 50%

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