1 / 39

Számított GFR értékelése, alkalmazása

Számított GFR értékelése, alkalmazása. Dr. Mátyus János. egyetemi docens. DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologiai Tanszék, Debrecen. Vesepótló kezelésre szoruló új betegek száma évente 5-8%-kal nő!. új beteg / millió lakos.

rocio
Download Presentation

Számított GFR értékelése, alkalmazása

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Számított GFR értékelése, alkalmazása Dr. Mátyus János egyetemi docens DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologiai Tanszék, Debrecen

  2. Vesepótló kezelésre szoruló új betegek száma évente 5-8%-kal nő! új beteg / millió lakos Ma annyi az új beteg Mo-n, mint 15-20 éve volt az USA-ban ! MJ

  3. A dializált betegek számának növekedése Magyarországon 1991-2004 között életkor 2004.12.31. < 25 é 1% 25-44é 11% 45-64é 38% > 65 é 50% Jelenleg vesepótló kezelésre szorul ezerből egy lakos! MJ

  4. Idült vesebetegség (CKD) gyakorisága 10-12% !! 100x annyi vesebeteg van, mint dializált, minden 10. felnőtt érintett! MJ

  5. Idült vesebetegség epidémiája CKD epidémia okai Atherogenetikus nephropathiák Diabetes NP >35% Nephrosclerosis >20% Ischemias vesebet. >10% Cholest. kristály embolia ? ~ 30 millió európai lakosGFR<60 ml/perc Populáció öregedése GFR<60ml/p/1,73m2 gyakoriság lakosság: 5% >65év : 20% >80év : 30% MJ

  6. Betegek többségében sokáig nincs vesetünet! CKD-t nem ismerik fel → nem látja nephrológus → betegség progrediál GFR↓ már nem megállítható! betegek 30-50%-a „utcáról kerül” dialízisre MJ

  7. CKD-ban a halál sokkal gyakoribb esemény, mint a végstádiumú veseelégtelenség! (28 ezer beteg követése 66 hónapig, Keith: Arch Int Med 2004) MJ

  8. CV események gyakorisága VE-ben > DM-banFoley: JASN 2005 (5% Medicare 98-99, n: 1.091.201 !) MJ

  9. Súlyos cardiovascularis rizikótényezők(II. Magyar Konszenzus Ajánlás 2005) • diabetes mellitus • RR>180/110 Hgmm • chol> 8,0 mmol/l • BMI >40 kg/m2 • igazolt tünetmentes plakk • GFR < 60ml/p/1,73m2 • uMA 30-300 umol/l CKD = CV rizikó sokszorozó MJ

  10. Idült vesebetegség jelentős népegészségügyi probléma • Gyakori: lakosság több, mint 10%-át érinti • nagyrészt aluldiagnosztizált • bár laboratóriumban diagnosztizálható lenne! • Súlyos következményekkel jár • végstádiumú VE-hez • cardiovascularis betegségekhez • korai halálhoz vezet MJ

  11. Nephrológia feladatai – paradigmaváltás szükséges! • 1960-as évektől • klasszikus nephrológiai kórképek kezelése • dialízis - transzplantációs programok létesítése • napjainkban • veseelégtelenség progressziójának lassítása • vesekárosodás felismerése tünetmentesekben → szűrő jellegű vesefunkciós vizsgálatok szükségesek! MJ

  12. Glomerulus filtrációs ráta vizsgálata • legjobb jelző, az összes vesefunkciót jól jelzi !! • norm: 120 ml/min/1,73m2 (>40év: 0,8 ml/év ↓) • hibái: - GFR= nephron szám x SingleNephronGFR - kiváltó okra nem ad felvilágosítást • clearance: C= U x V/P, GFR x P= U x V • GFR = Cinulin(szabadon filtr., nem secr/reabs.) MJ

  13. GFR meghatározás módszerei • Pontos, de körülményes clearance módszerek • arany standard: inulin • tud. igényű: izotópok(Cr-EDTA, Tc-DTPA, I-thalamat) • Pontatlan, de rutinszerűen alkalmazhatóak • endogén creatinin clearance (Ccr) vizsgálata • becslés s-creatinin (Scr) alapján • számítás predictios egyenlettel Cockroft, MDRD • serum cystatin C mérése MJ

  14. Ccr túlbecsüli a GFR-t ! • okai: • cr tubuláris szekréció (változó, GFR-nél nő) cimetidin, trimethoprim blokkolja jav.: 1200-1500mg cimetidin 3 napig, 10 ml/kg folyadék, 1,5ó vizeletgyűjtés • cr gastrointest. szekréció (súlyos VE-ben) • hiba mértéke • norm. GFR mellett 10% túlbecslés • 0,1 GFR mellett 50% túlbecslés → predialízis stádiumban nem használható MJ

  15. Ccr szűrővizsgálatra nem alkalmas! • Pontos 24 órás vizeletgyűjtés szükséges • kényelmetlen ambuláns betegekben • pontatlan gyűjtés→30-40%-os hiba • További hátrány • testfelszínre normalizálni kell (1,73 m2) m2= 0,0235 x kg0,51456 x cm0,42246 MJ

  16. Scr követése jelzi a GFR változását egy adott betegben • feltétel: egyensúlyi állapot Ucr x V= konstans → Ccr=k/Scr → acut VE-ben kevésbé használható! • ismételt Scr mérés idült VE-ben • VE progresszióját, terápia hatását jelzi • de! • idült VE → izomtömeg↓ → Scr nem (alig) nő → GFR ↓ rejtve maradhat MJ

  17. Serum creatinin (Scr) • előny: cr képzés relatíve állandó (7-24 mmol/nap) • diéta alig (2%) befolyásol, kiv.: főtt hús • izomtömegtőlfügg(nem, kor, súly, rassz) • norm. Scr: 44-106 mol/l, (ffi <106, nők <97) MJ

  18. Azonos Scr jelentősen eltérő GFR jelenthet ! 75 éves fehér nő 20 éves fekete férfi Scr: 100 umol/l GFR: 47 ml/p/1,73m2 GFR: 105 ml/p/1,73m2 MJ

  19. Predikciós egyenletek → számított GFR(eGFR) • Cockroft - Gault képlet (1976) Ccr = (140-kor) x kg) / 72 x Scr (mg%) x 0,85 (ha nő) • MDRD egyenletModification of diet in renal disease (1999) eredeti:GFR = 170 x (kor)-0,176 x (Scr x 0,0113)-0.999 x (urea x2,8)-0,17 x (albumin x 0,1)0,318 x 0,762 (ha nő) x 1,18 (ha fekete) rövidített:GFR = 186 x (Scr x 0,0113) -1.154 x (kor) -0.203 x (0,742 ha nő) x (1,21 ha fekete) GFR (ml/min/1,73m2), Scr (mol/l), kor (év) MJ

  20. MDRD egyenlet előnyei - hátrányai • Előnyök • nagy populáción (1.070 veseelégt. beteg) nyerték • megbízható (125I-thalamat) módszert használtak • a GFR-t becsüli, nem a Ccr-t • pontos a GFR <60ml/p/1,73m2 tartományában • Hátrányok • ugyanolyan populáción hitelesítették (558 VE) • egészségesekben, egyéb betegekben nem tesztelték • pontatlan a normális/magas GFR-nél→ ilyenkor leletben: eGFR > 60ml/p • <18 év nem alkalmazható (Schwartz: kor, tm, Scr) MJ

  21. Az eGFR szűrésre alkalmas módszer • tükrözi a kor és nem befolyásoló hatását • nem igényel vizeletgyűjtést • nem igényel magasságmérést, felszínszámítást • nem igényel testsúlymérést (MDRD) • a rassz befolyásoló hatását is tükrözi (MDRD) • adatok (kor, nem) a labor beutalón szerepelnek → a GFR-t a labor tudja számolni és közölni DE OEC KBMPI 2005-től MJ

  22. 2006-tól amerikai és brit útmutatók is egyértelműen ajánlják a Scr módszertől függő MDRD használatát, és eGFR közlését! MJ

  23. MJ

  24. Összes Mo-i laboratórium 2007-ben bevezeti az eGFR automatikus közlését • Minden Scr kérésekor 18év felett módszertől függő képlettel adják meg az MDRD-t • Egész számként , kérőlapon szereplő nem, életkor ismeretében, nem fekete rasszt feltétlezve (1,21-gyel szorozni kell. • Ha eGFR>60ml/p, akkor a konkrét érték helyett a GFR>60ml/p/1,73m2 szerepel a leletben • Lehetőleg mindig ugyanabban a laborban mérjünk MJ

  25. MJ

  26. MJ

  27. Mikor javasolt az eGFR vizsgálata? • Ismert vesebetegség követése • Szűrővizsgálatként, egyéb jel hiányában is; • diabetes mellitus • hypertonia • atherosclerosis (coronaria, agyi, alsóvégtagi) • szívelégtelenség (NYHA III-IV) • anaemia (ismeretlen okú) • urológiai betegség (pl. prostata hyperplasia) • terhelő családi anamn. (pl. polycystas vese) • vesekárosító v. vesén ürülő szer alkalmazása (kontrasztanyag, metformin, fibratok, ACEI/ARB, NSAID/analg.) MJ

  28. Vajon jól működnek a veséi? (betegkérdőív, SCORED alapján módosítva) MJ

  29. Mikor nem javasolt pontatlansága miatt az eGFR alkalmazása? • gyorsan változó vesefunkció – acut VE teendő: gyanú esetén sürgős nephrológia • izomtömeg ↓ (alacsony Scr → ↑ eGFR) pl. malnutritio, paresis, amputácio teendő: clearance vizsgálatok, cystatin C • oedemás állapot (fals alacsony Scr → ↑eGFR) pl. cardiális decomp., nephrosis, terhesség teendő: oedema megszüntetés után Scr kontroll • hypovolemiás állapot (fals magas Scr → ↓eGFR) pl. hányás, hasmenés, szomjazás vérvétel előtt teendő: rehidrálás után Scr kontroll MJ

  30. Vigyázat! • Acut megbetegedések nagyon gyakran volumenhiánnyal vagy többlettel járnak, így kórházi felvételkoraz eGFR sokszor nem reális! • Sokszor nem történik kontroll, a diagnózist egy eredményre alapozzák, pedig az elbocsátási eGFR pontosabb lenne! MJ

  31. eGFR értékelése MJ

  32. Teendők CKD esetén Gyakoribb kontroll: uP/Cr>100mg/mmol, GFR↓>4ml/p/év, kor<55év MJ

  33. Nephrologia szakrendelésen megjelentek száma (beteg/ezer lakos) 2006 (gyogyinfok) Száz vesebetegből 4-et utalnak nephrológiai szakrendelésre! MJ

  34. eGFR alkalmazásának előnyei • Veseelégtelenség felismerése, szűrése • Kardiovascularis rizikó szűrése • Vesebetegek követése, gondozása • Gyógyszerek adagolása • Szakmai (és OEP) irányelvek készítése, követése • Beteg felvilágosítás, edukáció • Milyen a vesefunkcióm ? • Annyi %, amennyi ml/p a GFR ! MJ

  35. MJ

  36. OEP által járóbeteg ellátásban finanszírozott kreatinin vizsgálatok száma (gyogyinfok) MJ

  37. Kreatinin mérési módszerek megoszlása Magyarországon 2005 QualiCont adatok 2005 MJ

  38. MJ

  39. MJ

More Related