A renalis anémia EPO és vasterápiájának gyakorlata a nefrológiai ápoló szemszögéből

1. A renalis anémia EPO és vasterápiájának gyakorlata a nefrológiai ápoló szemszögéből Debreceni Nephrológiai Napok Ápolási Szekció 2011.jun.04. Markó Szilvia DIAVERUM Dialízisközpont Kalocsa

2. A renális anémia problémája Kb. 500 000 krónikus vesebeteg (krónikus VB III-V.) Magyarországon Nagy részük nem részesül gondozásban, a renalis anaemia sokáig felderítetlen, kezeletlen Dialízis indításakor a betegek 60 %-a anaemiás Súlyos anaemia (Se. Hb. 100 g/L alatti érték) a betegek 15%-ban

3. A renális anémia fogalma, az EPO kezelés indoka, célja Anaemia:Nők,gyerekek hgb szintje 120g/l, férfiaké 135g/l alatt Renalis anaemia valószínű, ha a kivizsgálás során az anaemia egyéb oka nem igazolódik és az eGFR kisebb, mint 60ml/min /1.73m2 A renális anaemiaEPO kezelésének indoka : a se-hgb ismételten 105 g/L alatti értéke Az EPO kezeléssel a se-hgb céltartománya: 110-120 g/L közötti érték

4. Renalis anaemia kezelése Alapbetegség, vagy az anaemiát súlyosbító állapotok rendezése Vaspótlás Erithropoetin adása

5. Az anémia nem-renális tényezőinek rendezése Vérzés kiderítése, megszüntetése Gyulladások felismerése, megszüntetése Tu. felismerés, műtét / kezelés Nem működő graft eltávolítása Nővér szerepe: állandó figyelem, kommunikálás, (beteggel, orvossal), psychotherápia, buzdítás, ”lelket öntés”, elfogadtatás

6. Fokozott vasszükséglet okai uremiában Thrombocyta funkciózavar – GI. vérzés - vasvesztés Vasfelszívódás a bélnyálkahártyán - kevesebb vas szívódik fel A foszfátkötők tovább rontják a felszívódást - /CaCO3, Renagél/ Epo adása mellett fokozott a vas felhasználás HD esetén fokozott a vérvesztés a dializátorban, szerelékben maradó vér, és hemolízis miatt (napi 2-2,5 mg vas) Rendszeres vérvételek miatt megnőtt vérvesztés

7. A vissza nem adott vérrel is folyamatos vasvesztést okozunk

8. A vasháztartás szereplői Vasraktárak, se-ferritin érésben levő vvt A T-sat értékkel a vasat szállító molekulák „megrakottságát” jellemezzük, a vérképzés számára csak ez a hasznosítható vas. 20% felett legyen.

9. A vashiány típusai, célértékek Abszolút vashiány : Se. Fe alacsonyabb 15 micromol/l Se. ferritin alacsonyabb, mint 100 microg/l TSAT kisebb mint 20 % a hipokróm vvt. aránya nagyobb, mint 10 % Funkcionális vashiány: serum ferritin nagyobb, mint 100 microg/l de a TSAT kisebb, mint 20% hipokróm vvt arány nagyobb, mint 5% Célértékek: Se. Fe nagyobb 15 micromol/L Se ferritin 200-500microg/l TSAT: 30- 40 % Hipokróm vvt-k 2,5 % alatt Reticulocyta hb tartalma 35%

10. A transzferrin szintet a tápláltság is befolyásolja Az alultáplált betegek transzferrin szintje alacsony. Ápolási feladat a betegek táplálkozási edukációja, a megfelelő fehérje- és energiabevitel kontrollja

11. A magas ferritin szint alultápláltsághoz társul Oka gyakran gyulladásos aktivitás vagy malignus folyamat a szervezetben. Szintje azért lesz magas, mert hozzáférése blokkolt

12. Gyulladásos állapot – funkcionális vas-blokád A gyulladás egyes mediátorai gátolják a vas felszabadítását a vasraktárakból, így a Transzferrin – sat. alacsony marad, a vas nem tud beépülni a vvt.-be

13. Vasterápia Per os. - legfeljebb 30 ml/min eGFR értékig lehet hatásos, de gyakran ilyenkor is csak parenterális pótlással rendezhető a vashiány. i.v. - a predialízis szak, a HD és PD kezelt betegek vaspótlásának egyedül hatásos módja ( Ferrlecit iv. heti 1-2 amp.) – lassú, frakcionált beadás szükséges az esetleges mellékhatások elkerülésére (RR esés, kipirulás, torokszorítás) Nővér feladata – az előírás szerinti rendszeres és biztonságos beadás ill. az injekció beszerzésének és otthoni beadásának kontrollja a predialízis szakban és CAPD betegek esetében.

14. Erithropoetin kezelés Indoka : renalis anémia, ismételten 105 g/L alatti se-hgb. értékkel Csontvelőben a vvt. képződés folyamatára hat, idő kell a hatás kialakulásához Általában 8-10 hét, azaz kb. 2-3 hónap szükséges a célérték (110 g/L) eléréséhez Dózis változtatás : kis dózissal történik, lassan, fokozatosan, havonta figyelve a hgb. változás tendenciáját Sikeréhez a vasháztartás rendezése, a vas utánpótlása szükséges

15. EPO készítmények Alpha-epoetin: Eprex, Binocrit - i.v. heti 2-3 alkalommal - 10-30 %-al többet a sc. adáshoz képest Béta-epoetin:Neo recormon - sc. – heti 1-3x, vagy alacsony Epo igény esetén kéthetente Alpha-darbepoetin: Aranesp - sc. Hetente, kéthetente, vagy havonta 1x Béta epoetin metoxi-polyetilénglicol: Mircera - sc. Havonta 1x Zéta- epoetin - Retacrit Téta- epoetin - Eporatió Nem csereszabatosak ! Bioszimiler készítmények !

16. Saját tapasztalat és gyakorlat Laborösszesítő Változás követése Terápia követése EPO igény növekedése Vas igény változása Hb. és vas változás tendenciája és mértéke, időben kell növelni vagy csökkenteni az EPO-t

17. A maradék veseműködés az anémia kezelésében is fontos

18. Epo-tnemkap a betegek 24%-a,Hb. átlaguk 127g/L EPO és vas terápia Kalocsán A hgb. célérték elérése és fenntartása nem csupán az EPO adag kérdése – az igényes ápolói munkát is feltételezi

19. Összefoglalás A renális anémia kezelése a predialízis és dialízis szakban is összetett feladat, az orvos és nővér szoros együttműködését igényli. Az anémia kezelésének sikeréhez (a hgb. célérték elérése) szükséges az alkalmazott szerek (vas, EPO) megfelelő adagja és kellő időben történő módosítása (orvosi feladat), A pontos kivitelezés (HD), valamint a beadás feltételeinek, megtörténtének ellenőrzése, kapcsolattartás a beteggel igényes nővéri feladat. Az EPO kezelés sikerét érintő nem-renális tényezők (vérvesztés, alvadás a dialízis alatt/után, GI vérzés gyanúja, alultápláltság, gyulladásos állapotok) megelőzésében, felismerésében, kezelésében a nővéreknek döntő szerepe van.

20. Köszönöm a megtisztelő figyelmet