Temas técnicos y operacionales de VIH/SIDA pediátrico

1. Temas técnicos y operacionales de VIH/SIDA pediátrico DR. KANUPRIYA CHATURVEDI DR. S.K. CHATURVEDI

2. Objetivos • Tener un entendimiento de la magnitud del problema del SIDA pediátrico • Retos y problemas relacionados a VIH/SIDA pediátrico • Respuesta al SIDA pediátrico con especial énfasis en la India.

3. Introducción • VIH es la principal crisis de salud que encara el mundo actualmente. • Se estima que 40 millones de personas viven con VIH • 2.7 millones de niños menores de 15 años se estima, estén infectados con VIH

4. Escenario global • VIH actualmente es la mayor crisis de salud que el mundo encara. • Se estima en 40 millones de personas viviendo con VIH. • 2.7 millones de niños menores de 15 años se estima que están infectados con VIH. • 570,000 niños murieron de SIDA en el 2005. • Los niños representaron el 18% de las 3.1 millones de muerte por SIDA. • Sólo 40,000 o 4% del millón de personas aproximados, ahora en tratamiento, son niños.

5. Escenario hindú • Se estima 202,000 niños afectados con VIH/SIDA. • Nueva cohorte de aproximadamente 50-60,000 infantes infectados por VIH se suman cada año. • Menos del 10% de las madres VIH positivas se están beneficiando de la profilaxis antiretroviral.

6. Etiología Causada por el virus de la inmunodeficiencia humana Tipos I y II Tipo I - en el mundo Tipo II - común en África occidental.

7. Transmisión • La mayoría de los niños infectados (90%) adquieren la infección a través de MTCT • Esto ocurre durante el embarazo, parto o alimentación al seno materno. • En ausencia de cualquier intervención, el riesgo de MTCT es de 15 – 30% en poblaciones no alimentadas al seno. • Alimentación al seno incrementa el riesgo en un 5-20% hasta una total de 20-45%. • Tasas de MTCT son <5% en EUA y Europa con accesoa a tratamiento adecuado • In útero 25 – 45% • En el parto 65 – 70% - curso más rápido • Posparto 12 – 15%

8. Otros medios de transmisión • Transfusiones sanguíneas, de productos de sangre o transplante de órganos o tejidos • Agujas contaminadas • Tatuajes? • Relación sexual

9. Factores afectando MTCT(Materna) • Alto nivel materno de RNA del VIH • Bajo conteo materno de linfocitos T CD4+ • Corioamnionitis • Deficiencia de vitamina A y desnutrición • Co existencia de enfermedades de transmisión sexual • Terapia antiretroviral de urea • Estados clínicos de la madre • Hemorragia intraparto • Parto vaginal • Ruptura artificial de membranas • Ruptura de membranas de >4 horas • Monitoreo fetal a través de punción del cuero cabelludo • Episiotomía

10. Transmisión a través de la alimentación al seno • Riesgo de 14% si la seroconversión ocurre antes del nacimiento • Riesgo de 29% si ocurre durante la lactancia al seno • Más elevado en los primeros seis meses pero continua durante toda la lactancia al seno. El riesgo de transmisión se incrementa por • Seroconversión durante la lactancia al seno • Mastitis/absceso de mama • Pezones sangrantes • Alta carga viral plasmática • Aftas orales en niños • Alimentación mixta (incluyendo leche materna)

11. Prevención de MTCT En 1997, un encuentro sobre políticas de OMS, UNAIDS y UNICEF El señalamiento fue dar a las mujeres recibir asesoría y prueba voluntaria e información, para tomar decisiones informadas en cuanto la alimentación infantil. 2001 – (OMS) si una mujer ha dado positivo y se puede reemplazar la alimentación y es factible, aceptable, y seguro (AFASS) se recomienda evitar la alimentación al seno • De otra forma, se recomienda la alimentación al seno materno exclusiva. Deberá ser corta con suspensión abruta. • La alimentación mixta debe evitarse, ya que promueve la transmisión

12. Prevención de MTCT 3 • La embarazada que necesita tratamiento ARV deberá recibirlo de acuerdo a las guías de la OMS • Embarazada infectada con VIH que no tiene indicación para tratamiento ARV no tiene acceso al tratamiento, deberá ofrecérsele profilaxis para prevenir MTCT usando alguno del regimenes conocidos por ser seguros • ZDV desde la semana 28 de gestación + dosis única NVP durante el trabajo de parto y una dosis única de NVP y una semana de ZDV para el neonato

13. Prevención de MTCT 4 • Nevirapina tabletas 200 mg administrada a la madre durante el trabajo de parto y el jarabe 2 mg/kg dado al neonato en las primeras 72 horas de vida reduce la transmisión a la mitad • Esto es práctica actual en la India

14. Hallazgos clínicos SNC – microcefalia - deterioro neurológico progresivo o encefalopatía espástica - retraso/regresión del desarrollo - predisposición a infecciones del SNC Sistema respiratorio - Infecciones recurrentes (neumonía, sinusitis, otitis media) - Tuberculosis - Neumonía por Pneumocystis carinii o neumonitis linfoide intersticial

15. Clinical Features 2 • SCV – cardiomiopatía con insuficiencia cardiáca congestiva • TGI- - Enteropatía por SIDA (mal absorción, infecciones con varios patógenos) da lugar a diarrea crónica resultado en imposibilidad de crecer -Dolor abdominal, disfagia, hepatitis o pancreatitis crónicas • Renal – nefropatía por SIDA: la presentación más común es el síndrome nefrótico • Piel – Eczema, dermatitis seborreica, infecciones por Candida, molusco contagioso, verrugas anogenitales

16. Infecciones oportunistas • Neumonía por Pneumocystis carinii • Cyptosporidium • Virus Epstein Barr - Sarampión - Meningitis por Cryptococcus • Toxoplasmosis • Malignidades • Linfoma No Hodgkin • Linfoma primario del SNC • Sarcoma de Kaposi

17. Definición clínica de caso de SIDA pediátrico de la OMS 2 criterios mayores + 2 criterios menores Mayores Pérdida de peso con fracaso para crecer Diarrea crónica > 1 mes} Fiebre prolongada > 1 mes } Mayor

18. Signos menores • Linfadenopatía generalizada • Candidiasis orofaríngea • Infecciones comunes recurrentes • Dermatitis generalizada • Infección bacteriana invasiva recurrente • Infección por VIH materna, confirmada

19. Categorías inmunológicas CDC basadas en CD4+ y % de cuenta total de linfocitos

20. Diagnóstico de infección por VIH • Diagnóstico de niño infectado mayor de 18 meses de edad se puede hacer por prueba de anticuerpos (ELISA y pruebas confirmatorias) • Diagnóstico específico en niños menores de 15-18 meses puede realizarse por pruebas virales • Reacción en cadena de la polimerasa de DNA del VIH (PCR) • Ensayo de RNA de VIH • Antígeno p24 disociado del complejo inmune y estándar • Cultivo viral Pruebas deberán ser realizadas al menos a las 48 horas de edad -14 días -1 – 2 meses - 3 – 6 meses

21. Infección por VIH está ausente si hay dos o más pruebas virales negativas entre los 1 y 6 meses de edad. • Infección por VIH está presente si hay dos pruebas virales positivas en 2 muestras diferentes de sangre sin tomar en cuenta la edad. En ausencia de pruebas virológicas • 2 o más pruebas de anticuerpos realizados a edad mayor de 6 meses con intervalo de al menos 1 mes entre pruebas, razonablemente excluye infección por VIH en niños expuestos • Una prueba de anticuerpos anti VIH reactiva en mayor de 18 meses seguida por una prueba confirmatoria positiva definitivamente indica infección por VIH.

22. Modalidades de tratamiento • Terapia antiretroviral • Tratamiento de infecciones bacterianas agudas • Profilaxis y tratamiento de infecciones oportunistas • Mantenimiento de buena nutrición • Inmunización • Manejo de SIDA – definición de enfermedades • Apoyo psicológico a la familia • Atención paliativa del niño enfermo terminal

23. Terapia antiretroviral La meta es suprimir lo más posible la replicación viral a niveles detectables tanto tiempo como sea posible Los medicamentos antiretrovirales se clasifican en cuatro categorías: • Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (NRTI) ZDV, ddI, 3TC, d4T • RTI no nucleósidos, Nevirapine, Efavirenz • Inhibidores de proteasas: Nelfinavir, Ritonavir • Inhibidores de fusión: Enfuvirtide

24. Terapia antiretroviral 2 Cuando iniciar TAR • Todos los niños infectados de menos de 12 meses • SIDA clínico • Síntomas clínicos de leves a moderados • Inmunosupresión leve a moderada • Buena respuesta a 2NRT1 +1 inhibidor de proteasas • Algunos estudios han mostrado resultados comparables con 2NRT1 + 1 NNRT1 • Nigeria ARV – Stavudine, Lamivudine, Nevirapine

25. Inmunización • Todos los infantes expuesto a al VIH deberán ser completamente inmunizados • Infantes infectados y sintomáticos deberán recibir todas las vacunas incluyendo sarampión y hepatitis B, pero no BCG ni vacuna de la fiebre amarilla • Los niños infectados y sintomáticos deberán recibir polio inyectable en lugar de polio oral.

26. Patrones de resultados • 15-25% : curso rápido mediana de sobrevida de 6-9 meses si no es tratado • 60-80%: mediana de sobrevida de 6 años • <5% : sobrevivientes a largo plazo con mínima o sin progresión, baja carga viral por > 8 años

27. Programa de TAR en India • Lanzado el 1 de Abril del 2004, en 8 instituciones en 6 estados de alta prevalencia • Actualmente 56 centros operacionales de TAR en colegios médicos y algunos hospitales distritales • Actualmente 40,000 adultos y 1300 niños con TAR • Se estima que entre 8,000 – 10,000 niños requerirán TAR en 2006/2007

28. Temas y retos • Dificultades en diagnóstico • Ausencia de formulaciones apropiadas • Dificultades en la dosis • Costo de las formulaciones • Ausencia de mano de obra entrenada para ofrecer apoyo y atención. • Necesidades especiales de niños afectados e infectados por VIH/SIDA

29. La situación • El número de niños que necesitan atención y tratamiento de VIH/SIDA en Asia son pocos. • > 50% de niños infectados con VIH necesitan TAR por dos años • Aún con PMTCT habrá número significativo para los siguientes 10-20 años • Los niños con frecuencia tienen padres/cuidadores que también necesitan TAR • Ofrecer los mejor posible para el futuro de nuestros niños

30. Rutas para el manejo del VIH/SIDA pediátricos • Encuentro del Comité de Expertos y Revisión de las Formulaciones Pediátricas para el tratamiento ARV para VIH/SIDA (Sept 04, OMS) • Consulta Nacional sobre niños afectados o vulnerables a VIH/SIDA (Marzo 05, UNICEF) • Comité Técnico sobre TARV (Dic 2005,NACO) • Academia India de Pediatría (IAP ) para finalizar guías sobre todos los temas relacionados a VIH pediátrico • IAP para finalizar procuración de TARV y plan de entrenamiento • Consultas extensas nacionales, internacionales

31. Rutas para el manejo del VIH/SIDA pediátrico (cont…) • Primer encuentro consultivo técnico nacional sobre VIH pediátrico ( Feb 06) • Muchas discusiones formales e informales en los últimos 4 meses • Guías pediátricas y guías de dosificación finalizadas • Iniciativa de la Fundación Clinton para Salud Pediátrica

32. Metas del programa de prevención pediátrica, atención y tratamiento • Ofrecer prevención, atención y tratamiento para niños infectados o afectados por VIH/SIDA. • Ofrecer TAR al menos 90% de los niños viviendo con SIDA por 5 años. • Prevenir infección a través del programa PPTCT

33. Conclusión • Infección pediátrica de VIH está incrementando la contribución a la morbilidad y mortalidad infantil. • Muchos casos resultan de MTCT • Debemos esforzarnos para prevenir MTCT ofreciendo atención completa para niños infectados y sus familias.