J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Príncipe Asturias, Alcalá de Henares

1. Intervenciones psicosociales, orientación psicoeducativa e intervención escolar en el tratamiento de la hiperactividad J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Príncipe Asturias, Alcalá de Henares

2. Dulce Chacón(La voz dormida, 2002) Contra el olvido escribimos muchos, para que la dignidad de los que han luchado y sufrido por conseguir una meta noble permanezca en nuestra memoria

3. ... “el individuo debe iniciar, sostener y renovar las fuentes internamente representadas de dirección y motivación que apoyan de forma continua la conducta hacia la meta en ausencia de fuentes externas de refuerzo o motivación para hacerlo.” Barkley, 1998

4. Tasas prevalencia TDAH en España

5. Hiperactividad edad escolar (Goodman) Fuente: J.L. Pedreira (Dir.) ODM-CAM, 2002

6. Fuentes potenciales datos Escalas padres Escalas Niñ@s Escalas profesores Entrevista clínica Escalas Pares y sociales Screening inicial 1 Alguna escala en rango clínico? Sí no Conclusión: No evidencia de Desviación clínica. Buscar otros items, p.e. Conducta suicida La desviación se confirma en todos los informantes? 3 2 Sí no 4 no Conclusión: El problema se corresponde con síndrome simple p.e. agresividad 5 Hay síndromes parecidos en todos los informantes? Diagnóstico diferencial El comportamiento difiere mucho en la actualidad en diferentes contextos? 7 Sí Conclusión: Los problemas comprenden múltiples Síndromes o perfiles Sí Decisión taxonómica usando datos cuantitativos de multiinformantes para decisiones categoriales 6 no Conclusión: Comportamientos diferentes pueden ser detectados por cambios Sucesivos de contextos Conclusión: Algunos informantes pueden tener mayor sensibilidad para la detección de cambios 8 9 Achenbach (1993) (modificada)

7. Margarita Salas(2001) Me gustaría mezclar la genética y el lenguaje

8. Factores biológicos ambientales Factores psicosociales Factores genéticos TDAH Factores neuroquímicos Factores neuroanatómicos

9. Factores biológicos ambientales • Factores prenatales (toxemia, eclampsia, mala salud materna, menor edad de la madre, ...) • Factores perinatales (feto postmaduro, parto prolongado, distrés fetal, bajo peso al nacer, ...) Actúan como factores predisponentes a una mayor vulnerabilidad general, no específica del TDAH

10. Jean-Pierre Changeux(2004) La relación entre biología molecular y el comportamiento es muy difícil de establecer

11. Factores psicosociales • Factores de adversidad de Rutter (discordias maritales, clase social baja, familia amplia, criminalidad paterna, trastorno mental materno y medidas de acogimiento) • Medios urbanos desfavorecidos (pobreza, malnutrición, exclusión social, mal cuidado de los hijos, problemática familiar, alcohol y drogas, maltratos • Medio escolar desorganizado y desestructurado • Estilo parental y educativo negativo Actúan como factores predisponentes para un mayor riesgo psicopatológico en general, y como favorecedores del desarrollo de comorbilidad

12. Victoria Camps(Una vida de calidad, 2001) Las religiones siempre tienen respuestas. Desde la ética laica, tenemos que ir construyéndolas

13. Reactividad en infancia según etapa del desarrollo • Depende del desarrollo y precisión del lenguaje y del contexto socio-cultural • lª etapa prelingüística: reactividad psicomotora y corporal • 2ª etapa lenguaje de desarrollo incipiente: Permanece el lenguaje corporal y aparece la descarga comportamental • 3ª etapa el lenguaje está desarrollado: aparece el reconocimiento emocional

14. Criterios de exclusión generales • Cuando un Trs. Mental es debido a causa médica como responsable de alguno o todos los síntomas • Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en síntomas definitorios o asociados los de un Trs. parcial • Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los límites diagnósticos que debe primar la experiencia y juicio clínico sobre el criterio descriptivo de categoría Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. 6; DSM-IV-TR, 2002, págs. Uso manual 7

15. Advertencia en el uso de evaluación categorial • Los criterios son directrices y su utilización requiere un entrenamiento especial • Es un consenso y no incluyen la totalidad de las situaciones clínicas posibles • Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. XXII; DSM-IV-TR, 2002, págs. Intr. XXXI

16. Casos elegidos al azar con diagnóstico de TDAH

17. Comorbilidad en TDAH • Trastornos de ansiedad: • Ensombrece resultado de tratamiento • Incrementa los síntomas y los mantiene • Trastornos depresivos: • Disforia vs. hiperactividad • Causa vs. efecto • Trastornos del comportamiento: • TDAH como “precursor” de los TC (?)

18. Continuidad vs. discontinuidad • Continuidad isotípica: • TDAH en otras etapas de la vida: Nuevas publicaciones en esta línea • Continuidad heterotípica: • TC • T. personalidad antisocial • Abuso de sustancias (alcohol y drogas)

19. Diagnóstico diferencial • Retraso Mental: Sobre todo con CI límite • Límites educativos insuficientes • Abuso moral por pares (“Bullying”) • Retrasos específicos del desarrollo • Trastornos del comportamiento infantil • Trastornos del humor (disforia) • (Pre-)Psicosis infantil • Afecciones neurológicas y psicomotoras • Trastornos emocionales “menores” • TVI • Síntomas psicológicos en procesos somáticos

20. Carmen Iglesias(Real Academia de la Lengua, 2002) Ya no caben verdades absolutas, porque la experiencia demuestra que la defensa de éstas conduce con facilidad a la violencia y al crimen

21. Planeando actividades terapéuticas • Regular actividades en el espacio y en el tiempo • Transferir el control de las conductas del exterior al medio interno • Transferir el control de las conductas del momento al futuro hipotético

22. Objetivos en el tratamiento de los Problemas asociados al TDAH • Mejorar respuesta académica • Adaptar temario en el aprendizaje • Acercar capacidad-rendimiento • Abordar el desarrollo del lenguaje expresivo • Mejorar el control externo de la conducta • Adecuar el desarrollo del lenguaje interno • Incidir en la planificación de conductas • Organizar el tiempo • Desarrollar la coordinación motora • Aportar contenidos para la autorregulación y motivación

23. Haciendo semiología/1 • ¿Cuantitativo • vs. • cualitativo? • ¿Déficit de comprensión • vs. • déficit de atención? • ¿Déficit cognitivo • vs. • déficit de atención? Déficit atención

24. INATENCIÓN • Planificar tareas que mejoren la persistencia en el esfuerzo o el sostenimiento de la atención respondiendo a tareas • Mejorar la actitud frente a tareas con escaso interés intrínseco o con mínimos resultados inmediatas • ¿Déficit atencional o déficit en la inhibición frente a estímulos extraños?

25. Haciendo semiología/2 • ¿Cuantitativo • vs. • cualitativo? • ¿Acción primaria • vs. • reacción a estímulo? • ¿Impulsividad • vs. • agresividad? Impulsividad

26. IMPULSIVIDAD • Aportar habilidades para mejorar la capacidad para inhibir conductas más o menos disruptivas en respuesta a demandas coyunturales • Desarrollar habilidades para retrasar la respuesta, diferir la gratificación o inhibir las respuestas prepotentes • Mejorar la evaluación de las consecuencias negativas asociadas a ciertas conductas, con el fin de evitar la reiteración de fracasos: riesgos innecesarios

27. Haciendo semiología/3 • ¿Cuantitativo • vs. • cualitativo? • ¿Inquietud/nerviosismo • vs. • hiperactividad? • ¿Agitación • vs. • hiperactividad? Hiperactividad

28. HIPERACTIVIDAD • Desarrollar habilidades nuevas y alternativas para autorregular o inhibir ciertas conductas • Aportar secuencia y serenidad para abordar la tarea propuesta

29. Objetivos en tratamiento de los Problemas asociados (?) al TDAH • Mejorar respuesta académica • Adaptar temario en el aprendizaje • Acercar capacidad-rendimiento • Abordar el desarrollo del lenguaje expresivo • Mejorar el control externo de la conducta • Adecuar el desarrollo del lenguaje interno • Incidir en la planificación de conductas • Organizar el tiempo • Desarrollar la coordinación motora • Aportar contenidos para la autorregulación y motivación

30. Aportaciones psicoterapéuticas al abordaje psicosocial de TDAH • Familia • Escuela • “Psi...” • “Neuro...” • Otr@s... • Identidad vs. identificación • Realidad vs. ideal del yo • Frustración vs. trasgresión • Lugar de los otros vs. narcisismo • Desear vs. poseer • Norma/convivencia vs. agresión • Pensar/elaborar vs. actuar • Secuenciar/priorizar vs. inmediatez

31. Intervenciones psicosociales/1 • Asegurar la confianza en el servicio asistencial y la continuidad asistencial: Pilares para evaluar la adherencia terapéutica • Diseñar planes terapéuticos basados en una evaluación detenida y excluyendo las valoraciones moralistas y moralizantes • Las etapas terapéuticas estarán claramente expresadas a las figuras parentales y a los referentes institucionales implicados

32. Intervenciones psicosociales/2 • Elegir de forma prioritaria tratamientos integrados, sin descalificar otras opciones • Establecer un responsable de caso o profesional de referencia, tanto para la familia como para el conjunto de las instituciones implicadas en el caso • Firmar el documento del consentimiento informado: útil más allá de su aplicación formal, bien utilizado es un instrumento que establece un compromiso terapéutico

33. Intervenciones psicosociales/3 • Funcionar en equipo multidisciplinar y plurinstitucional, es una dificultad añadida • Incrementar los contactos institucionales…. Si existen objetivos concretos a cumplir en esas reuniones de trabajo (p.e. protocolos, guías clínicas, evaluación) • ¿Cómo separar vs. integrar lo clínico y lo psicopedagógico/psicosocial?

34. Viviane ForresterUna extraña dictadura (2001) Sólo los conformistas, los que creen que todo está bien así, los que dicen que no se puede hacer otra cosa, los que creen que hay que adaptarse porque todo es estupendo, son pesimistas

35. Conclusiones/1 • Clarificando el diagnóstico: • Cumplir criterios de inclusión, requiere contemplar los de exclusión • Puntuar en una escala no equivale a diagnosticar • Los sistemas de clasificación señalan trastornos, estadísticos, no diagnostican • Ética diagnóstica: • El diagnóstico clínico debe realizarse por profesionales con experiencia clínica en infancia y adolescencia • No realizar investigaciones de prevalencia sin tener establecida la correspondiente y suficiente cobertura para los posibles casos que se pudieran detectar • Evitar simplismos del tipo “conjunto de síntomas=existencia de trastorno” • ¡Atención! Cuidado con los efectos yatrogénicos, existen...¡Claro que existen!

36. Conclusiones/2 • Diseñar una intervención: precisa una buena evaluación y trabajar de forma multidisciplinar • Diferenciar los lugares y las posibilidades terapéuticas de cada profesional facilita la confianza y, por lo tanto, el trabajo posterior • El tratamiento psicofarmacológico es una herramienta útil… pero no exclusiva ni excluyente

37. Conclusiones/3 • Diferenciar lo que pertenece al sistema sanitario y al sistema educativo • Sistematizar las intervenciones educativas que complementen al proceso de escolarización: • Centrar la atención (p.e. adecuar tiempos, organizar tiempos de estudio) • Control impulsividad (p.e. secuencias, contenerse) • Recanalizar la hiperactividad (p.e. pensar, algunos programas especialmente diseñados de PC) • ¿Tiene traducción a la práctica educativa en el seno del sistema escolar?

38. Conclusiones/4 • Datos de la PBE/PBP: • Escasamente consistentes, por la heterogeneidad en la caracterización de los casos • Los mejores resultados se obtienen: • Tratamiento farmacológico (MFD) + apoyo familiar + trabajo psicopedagógico • Tratamiento farmacológico (MFD) + habilidades sociales • Placebo • Psicoterapias dinámicas

39. Tolerancia Estabilidad emocional Afecto Frustraciones Autoridad Fuente: J. Folch (1995)

41. A. Muñoz Molina La quemazón (2001) Lo que quema es que la sinrazón se vuelva la norma y que el abuso sea aceptado