1 / 63

A gyógyszerválasztás szempontjai a várandósságban

A gyógyszerválasztás szempontjai a várandósságban. Németh Attila dr egyetemi docens Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika. Pszichofarmakonok és várandósság. Az SSRI szedése növekedett a terhes nők körében – Hollandiában.

rodney
Download Presentation

A gyógyszerválasztás szempontjai a várandósságban

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A gyógyszerválasztás szempontjai a várandósságban Németh Attila dr egyetemi docens Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

  2. Pszichofarmakonok és várandósság • Az SSRI szedése növekedett a terhes nők körében – Hollandiában Bakker et al, Br J Clin Pharmacol 2008:65:600-6.

  3. Pszichofarmakonok és terhesség Kockázatok • Teratogenitás (kongenitális malformációk): 2 % • Perinatális szindrómák (neonatális toxicitás) • Postnatális pszichomotoros fejlődési zavar

  4. FONTOS! • Az uteroplacentáris keringés nem azonnal alakul ki (a fogamzás és az első kimaradt menses között még nem alakult ki) • Maximális teratogén kockázat: 17.-60. nap között

  5. Pszichofarmakonok és terhesség A terhesség során általában változik a • farmakokinetika • hepatikus metabolizmus • fehérjekötődés Általában magasabb dózisra lenne szükség!

  6. A gyógyszerleállítás kockázatai • megvonásos tünetek • relapszus, exacerbáció

  7. . FDA A = Kontrollált, humán study-k neg. eredmény B = Állatkísérletek: neg., humán: nincs C = Egyetlen állatkísérlet: poz. vagy nincs kontrollált vizsg. (human teratogenitást nem igazoltak) D = Definitív bizonyíték van a foetális károsodásra, (a kockázat kimutatott) X = Állaton és emberen foetális károsodások - kontraindikált N = nincs adat

  8. Az orvos dilemmája Kezeletlen Prenatális pszichiátriai gyógyszer- betegség expozició

  9. Sch. és veleszületett rendellenességek • Kongenitális malformáció: 2x gyakoribb (Sobel, 1960) • Perinatális halálozás > • koraszülés > • alacsony születési súly > • dystrophia > 20 éves retrospektív study (Dánia) (1999)

  10. Sch. és veleszületett rendellenességek Okok: • Sch.? • Nem specifikus tényezők? • Dohányzás > • Alkohol / drogabúzus > • Alacsony szociális státusz > • Antipszichotikum?

  11. Típusos antpszich. – Első generációs AP (EGA) Atípusos antipsych. – Második generációs AP (MGA) Antipszichotikumok

  12. Típusos antipszichotikumok (EGA) Fenotiazinok: • fokozott kockázat (4.-10. hét)? (Altshuler 1996, Cohen 1998, Walker 1999) • N = 315 terhes - az I. trimesterben (chlopromazin (Hibernal), promazin) • malformáció: 3.5 % vs. kontroll 1.6 % (Adv Drug React Bull, 1983)

  13. Típusos antipszichotikumok Prenatális expozició - 7 éves követés • szignifikánsan magasabbak az exponált gyermekek - 4 hónaposan, de 7 évesen már nincs különbség. (Platt et al, 1988) Haloperidol (FDA = C) • hiperemesis gravidarumban - neg. eredmény (Hanson, 1975, Van Weas, 1969)

  14. Típusos antipszichotikumok Thioxantenek • Flupenthixol (Fluanxol) • relatíve biztonságos • Zuclopenthixol (Cisordinol) • nem növeli a kockázatot (2 %)

  15. Típusos antipszichotikumok Sulpirid (Depral) • Hányingercsökkentőként alkalmazzák az USA-ban • nincs adat a teratogenitásra

  16. Clozapin (Leponex) • Nincs bizonyíték a teratogén hatásra • „B” kategóriás - egyedül • csak min. hatás a PRL-ra • Agranulocytosis az újszülöttben - nem igazolódott • Rohamot provokál az újszülöttben? • Gastro-oesophagealis reflux?

  17. Clozapin (Leponex) Prospektív vizgálat: N = 51 • 41 normál születés • 8 esetben eltérés (alacsony glükóz szinttől a malformációig) Konklúzió: nincs nagy teratogén kockázat (Psychotropic drug directory, 2002) • Adatbázis: közel 200 eset - nincs spec. kockázat (Nguyen, Lalonde, Encephale, 2003:29:119.)

  18. Olanzapin (Zyprexa) - FDA = C • N = 23, prospektív study • olanzapin dózisa: 5-25 mg/nap • spontán abortus • halvaszületés • koraszülés Nincs különbség 3 anyánál alakult ki terhességi diabetes

  19. Olanzapine Prospektív study: N = 96 • 72 % normál születés • 12 % spontán abortus (kontroll: 10-20 %) • 2 % koraszülés • 3 % halvaszületés • 1 % major malformáció • 7 % perinatális komplikáció a normál tartományba esik Eli Lilly, 2001

  20. Risperidon (Risperdal) • FDA = C • állatkísérletekben nincs teratogén hatás • humán tapasztalatok nincsenek • Esetismertetések • Psychosis - PRL szint emelkedés - antipsychotikum választás (RIS vs. OLZ) • (Ali, Desai, Int. J. Neuropsychopharmacol. 2003)

  21. Quetiapin (Seroquel) • FDA = C • állatkísérletekben nincs teratogén hatás • humán tapasztalatok nincsenek

  22. Antipszichotikumok – átjutás a placentán % • N=54 haloperidol quetiapin Newport et al, Am J Psych 2007:164:1214-20 Mj: A clozapin 100 %-ban átjut a placentán (Barnas, 1994)

  23. EGA vs. MGA – születési súly • MGA-ok esetén: nagyobb születési súly • EGA-ok esetén: kisebb születési súly Newham et al, Br J Psych, 2008:192:333-7.

  24. Antipszichotikumok összefoglalása Első generációs szerek • teratogén hatásra nem utalnak az adatok • III. trimesterben fokozott kockázat az újszülöttnél extrapiramidális tünetekre • szoptatásnál min. exkréció az anyatejbe - monoterápiában nincs neg. hatás Második generációs szerek • még nincs elegendő tapasztalat Nordeng, Spigset 2003

  25. Antidepresszívumok

  26. Nincs fokozott rizikó igazolva: Spontán abortusra, koraszülésre, magzati halálozásra Craniosynostosisra, omphalocelere, szívhibára (Luik et al, N Engl J Med 2007:356:2675-83.) Fokozott kockázat: Újszülötteknél perzisztens pulmonáris hipertenzióra (RDS) Paroxetinnél kongenitális kardiális malformációra (első trimester) (OR: 1.72) Szelektív szerotonerg antidepresszívumok(SSRI-ok) D Way CM, Pharmacotherapy 2007:27:546-52. Bar-Oz et al, Clin Ther 2007:29:918-26.

  27. SSRI th.: n=1.451 Paroxetin: 44.7 % Fluoxetin: 27.2 % Sertralin: 25.6 % Fluvoxamin: 4.6 % Citalopram: 3.3 % Depressziós, de AD mentes: n=14.234 Kontroll: n=92.192 Depr. terhesek: 14 % + SSRI th.: 2.3-5 % Depressziós terhes anya + SSRI th. Oberlander et al, ArchGenPsych, 2006:63:898-906.

  28. Depressziós terhes anya és SSRI th. – születési anomáliák D+SSRI th. DEP -- Kontroll * = p < o.o5 Oberlander et al, ArchGenPsych, 2006:63:898-906.

  29. SSRI és terhességi hipertónia Hipertónia + proteinuria • N=5.731 terhes (ebből 199 szedett SSRI-t) Terhességi hipertónia: 9 % vs. 19 % (SSRI+) • Első trimesterben SSRI: 13 % • Folyamatosan SSRI: 26 %

  30. SSRI és terhességi hipertónia % (n= 5.532) (n=107) Toh et al, Am J Psych, 166:320-8, 2009 SSRI (n=199) Foly. SSRI (n=92)

  31. SSRI és preeclampsia % I. trimesterben Toh et al, Am J Psych, 166:320-8, 2009

  32. Bupropion Összehasonlító vizsgálat • Bupropion az I. trimesterben: n=1049 • Bupropion az I. trimesteren kívül: n=1049 • Egyéb antidepr. az I. trimesterben: n=4743 Eredmény: • Bupropion nem fokozza a teratogén kockázatot Cole et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007:16:474-84.

  33. Venlafaxin – multicentrikus prospektív vizsgálat N=150 terhes – VFX • Élve születés: 125 • Spontán abortus: 18 • Művi abortus (terápiás): 7 • Major malformáció: 2 Konklúzió: nincs különbség a kontrollhoz képest Einarson et al Am J Psych, 158:1728-30, 2001

  34. Antidepresszivumok hatása az utódokra – prospektív, kontrollált vizsgálat • TCA (n=46) vs. fluoxetin (n=40) terhességben • Felmérés: 15 hónapos és 71 hónapos korban • IQ, beszédfejlődés, magatartás, temperamentum • Eredmény: • AD-oknak nincs negatív hatása • Anyai depresszió időtartama és az IQ • Anyai depr. epizódok száma és a beszéd negatív korreláció Kezeljük vagy ne kezeljük az anya pszichiátriai betegségét? Nulman et al, Am J Psych 2002:159:1889-95.

  35. Litium Antiepileptikumok Carbamazepin Valproát Lamotrigin Hangulatstabilizátorok Atípusos antipszichotikumok

  36. Lithium és terhesség Kongenitális vaszkuláris anomália • Litium-baby regiszter: 5x-ös kockázat • Revízió: nincs fokozott kockázat Ebstein anomália (pitvari septum-defektus + tricuspidalis insuff.+ JK hipoplázia) • Litium-baby regiszter: 400x-os • Revízió: 10-20x (1:1000) kockázat Cohen et al, JAMA, 1994

  37. Lithium terhességben • Intrauterin növekedés (+ 92 gramm Li mellett) • Neonatális toxicitás • Floppy infant sy. (cyanosis + hypotonias izomzat) • Neonatális hypothyreosis - ritka • Neonatális nephrogen diabetes insipidus - ritka Kimberly et al, Am J Psych, 2004

  38. Litium koncentráció A placentán teljes mértékben átjut – újszülött!! Newport et al, Am J Psych 2005:162:2162-70

  39. Antiepileptikumok és teratogenitás • CNS: spina bifida, anencephalia • Craniofacialis anomália: microcephalia, „antikonvulzáns arc” (hipoplasia, rövid orr) • Szívfejlődési rendellenesség • Valproát > carbamazepin > lamotrigin • Kockázat-csökkenés: • Folsav (valproát + CBZ th. esetén) • K vitamin pótlás CBZ th. mellett

  40. Antiepileptikumok és terhesség Karbamazepin Valproát spina bifida 0.5-1 % 5-9 % (0.03 %) ajak- és fokozott (11 %) fokozott szájpadhasadék Foetalis valproat sy. Utódok IQ-ja (7 ék) Norm. (n=80) Elmaradt VQ (n=13) (Gaily et al, Neurology 2004:62:28-32.) A kombinált th. a legkockázatosabb!

  41. Valproát PCOS = Polycystas ovárium sy. (Stein-Leventhal sy.) a valproátot szedő epilepsziás nőknél • Amenorrhea • Hirsutismus • Obesitas • Hiperlipidémia • Csökkent glukóztolerancia, inzulin rezisztencia • Tesztoszteron >, LH >, PRL >, FSH < Isojarvi et al, 1993

  42. Szűrés Velőcsődefektusok szűrése: • 16. héten alfa-foetoprotein szint mérése • 18-22. héten UH Szívfejlődési rendellenességek • 18. héten: kétdimenziós kardiológiai UH

  43. Hangulatstabilizátorok – BP – Terhesség és szoptatás Terhesség Litium Valproát, Karbamazepin Szoptatás Ernst, Goldberg, J Clin. Psych, 2002:63:42

  44. Lamotrigin • A placentán átjut – még kevés adat • 9 major anomália / 415 szülésre (monoterápia) – 2 % • kombinált th-ban 3.4 % (n=278) Calabrese et al, J Clin Psych, 2002)

  45. Anxiolitikumok – Benzodiazepinek • Ajak- és szájpadhasadék – kismértékben (11:10.000 vs. 6:10.000) (Kimberly et al, 2004) • Újszülöttkori adaptációs zavarok • Floppy infant sy.

  46. Benzodiazepinek Terhesség Szoptatás Alprazolam D L3 Clonazepam C L3 Diazepam D L3-L4 Lorazepam D L3 British Columbia Reproductive Care Program, 2003

  47. Születés után Megvonásos tünetek, megszakításos tünetek • BZD • TCA (muscarinerg aktivitás)

  48. Információ Konzultáció Közös döntés Követés: Szupportív pszichoterápia Tervezett terhesség Összefoglalás

  49. Egyéb pszichofarmakonok Kis kockázat Mérsékelt Nagy Antidepresszívumok Valproát Karbamazepin Litium Clonazepam Alprazolam Buspiron

  50. Szoptatás • Alapelv: A placentán jobban átmegy, mint az anyatejbe, DE lassúbb a lebontás! • Összeegyeztethető • SSRI (közvetlenül a szülés után, elsőként nem választandó a FLX és a CTP) • TCA (kv.: doxepin) • Kontraindikált: • Lithium (Li. intox miatt) • Clozapin (agranulocitózis miatt) Eberhard-Gran et al CNS Drugs 2006:20:187-98.

More Related