CASO CLÍNICO Síndrome constitucional para estudio

2. CASO CLÍNICOSíndrome constitucional para estudio Juana Ruiz Gómez Cristobal Sillero Sillero L. Montero Rivas I.Mejías Real R. Tirado Miranda F. Ibañez Bermudez H. Intanfa Margarita (Cabra, Córdoba) Noviembre 2011

3. CASO CLÍNICO: • Varón 59 años. • AF: • Padre fallecido cáncer 64 años. • AP: • No alergias medicamentosas conocidas. • No enfermedades interés. • No IQ. • No hábitos tóxicos. • Trabaja en construcción. Ámbito rural sin animales domésticos. XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

4. MOTIVO DE CONSULTA: • Acude a C.Externas M.Interna por Sd. Constitucional con datos clínicos de desnutrición. • Buen apetito, no astenia, no diarrea, no dolor abdominal. XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

5. EXPLORACIÓN FÍSICA: TA: 101/59 mmHg FC: 87 lpm Tª: 36º Peso: 44 kg Talla: 153cm IMC: 18.80 kg/m2 • BEG, consciente y orientado,bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo, marcada hipoatrofia muscular. • ACR: tonos ritmicos sin soplos, MVC sin ruidos sobreañadidos. • ABD: anodino • EEII: no edemas ni signos de TVP. XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

6. P.COMPLEMENTARIAS(consultas externas M.I) • Hematimetría: Hb 11.5 g/dL, Hto 35.7 %, VCM 78.5 fL, plaquetas y leucocitos normales. • Estudio de anemia: compatible con patrón férrico de trastornos crónicos. sideremia 16 ug/dl, transferrina 209.00 mg/dL, IST 6.03%, ferritina serica 223 ng/ml, Coombs directo negativo. • Bioquímica sin alteraciones con eje tiroideo normal. PCR 6.1. Albúmina 3.4 g/dL • Orina y sedimento sin alteraciones, proteinuria negativa en orina 24h. • Rx tórax, rx simple abdomen y eco abdominal sin alteraciones significativas. XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

7. P.COMPLEMENTARIAS(consultas externas M.I) • Proteinograma: gamma 22.8 % (11-18) • Inmunoglobulinas e Inmunofijaciónen suero normal. • Autoinmunidad negativa( ANA, ANCA) • Cadenas ligeras en orina con presencia de fracción kappa 2.73 mg/L ( 0-0.75) XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

8. P.COMPLEMENTARIAS(consultas externas M.I) • Ecocardiografiatranstorácicasin alteraciones. • TAC abdomino-pélvico: se visualizan adenopatias de tamaño significativo(1cm) tanto en mesenterio como en retroperitoneo, periaorticas y cadenas iliacas. XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

9. P.COMPLEMENTARIAS(consultas externas M.I) • Laparotomíacon toma de biopsia ganglionar: nódulos de necrosis grasa envueltos parcialmente en tejido adiposo viable con ausencia de células neoplásicas. XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

10. D.DIFERENCIAL SINDRÓMICO(Sd constitucional + adenopatias) • Infecciosas: • TBC • VIH • Parasitosis • Enf. Whipple • Neoplasias: • Linfoma intestinal • LLC • Tumores sólidos malignos. • Autoinmunes: • Celiaquía • Lupus • PAN • Miscelánea: • Hipertiroidismo • EII • Sarcoidosis • Fiebre Med. Familiar XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

11. D.DIFERENCIAL ANATOMOP.(Necrosis grasa) • TBC • Micosis • Paniculitis mesentérica • Lupus • Déficit alfa 1 antitripsina • Pancreatitis • Enf. Whipple • Esprúe Tropical XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

12. P.COMPLEMENTARIAS(Hospitalización) • Hematimetría: Hb 8.5 g/dL, Hto 28%, VCM 74 fL, CHCM 31.4 g/dL. VSG 78 mm. Leucocitos normales. • Bioquímica: hipocolesterolemia 97 mg/dL, HDL 16 mg/dL, LDL 55mg/dL, TG 129 mg/dL, perfil hepático y renal sin alteraciones. Iones normales. Proteínas 6 mg/dL, albúmina 2.9 g/dL, PCR 5.6 mg/dL. • Autoinmunidadnegativa: ANA/ANCA, Anti DNA. • Serología: luética, VIH, VHC, VHB negativas. • Estudio de celiaquía negativo: antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa normales. • Coprocultivosnegativos. • Análisis de heces: gránulos de almidón sin digerir, digestión completa de grasas y proteinas. XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

13. P.COMPLEMENTARIAS(Hospitalización) • Tránsito intestinal: sin hallazgos patológicos. • RM abominal: adenopatíasmesentéricas (máxima de 11 mm), retroperitoneales paraaórticas e interaortocavas, adenopatías retrocrurales (9mm). Ligera dilatación de intestino delgado con engrosamiento concéntrico de su pared de aspecto inflamatorio y/o edematoso. Resto sin interés. XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

14. D.DIFERENCIAL • Infecciosas: • TBC • VIH • Parasitosis • Enf. Whipple • Neoplasias: • Linfoma intestinal • LLC • Tumores sólidos malignos. • Autoinmunes: • Celiaquía • Lupus • PAN • Miscelánea: • Hipertiroidismo • EII • Sarcoidosis • Fiebre Med. Familiar XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

15. D.DIFERENCIAL • Infecciosas: • TBC • Enf. Whipple • Neoplasias: • Linfoma intestinal • Tumores sólidos malignos. • Autoinmunes: • Celiaquía • Miscelánea: • EII • Sarcoidosis XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

16. FINALMENTE SE REALIZÓ UNA PRUEBA QUE RESULTÓ DIAGNÓSTICA… XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

17. XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA • EDA:gastritis leve crónica, discreta duodenitis petequial. (toma de biopsias) • AP ( intestino delgado “duodeno”): fragmentos de mucosa de intestino delgado con aplanamiento vellositario, vacuolas lipídicas e infiltración de lámina propia por abundantes macrófagos espumosos que presentan tinción fuertemente positiva para la técnica histoquímica de PAS y PAS-DIASTASA.

18. AP (intestino delgado duodeno) Enfermedad de WHIPPLE. XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

19. EVOLUCIÓN • Favorable tanto en clínica como en parámetros analíticos nutricionales. Pautándose tto con CEFTRIAXONA 2G cada 24H durante dos semanas y SMX/TMP cada 12H durante un año. • Actualmente sigue revisiones en consultas externas de M.I. con buena evolución clínica y asintomático. Analítica normal y TAC Abdomen persisten adenopatías mesentéricas y algunas retroperitoneales. XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

20. ENF. DE WHIPPLE(ó LIPODISTROFIA INTESTINAL) • Enfermedad infecciosa multisistémica que afecta predominantemente a intestino delgado. • Más frecuente en hombres entre 40-50 años. • Causado por una bacteria de la familia Actinomyces (Tropheryma Whipplei ). XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

21. ENF. WHIPPLE CLÍNICA • Artralgias • Pérdida de peso • Diarrea • Dolor abdominal • Afectacion SNC • Síntomas relacionados a enf. cardíaca • Fiebre e hiperpigmentacion cutánea XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

22. ENF. WHIPPLEDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL “GRAN IMITADORA” • Sospecha ante: • Fiebre origen desconocido. • Serositis crónica. • Enfermedad progresiva SNC mioclono u oftalmoplejia intranuclear. • Poliartropatia migratoria. • Linfadenopatias generalizadas. • Deficit de hierro y vit. • Hipoalbuminemia. • Linfopenia relativa. • Deben ser excluidos: • Hipertiroidismo • Enfermedades del tej. Conectivo. • Enf. Inflamatoria Intestinal. • VIH/SIDA XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

23. ENF. WHIPPLEDIAGNÓSTICO • ENDOSCOPIA CON BIOPSIA INTESTINO DELGADO : es de elección, diag. Definitivo. • Tinción de PAS de las biopsias duodenales. Extensa coloración PAS positiva del material de lámina propia y atrofia vellosa. XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

24. ENF. WHIPPLEDIAGNÓSTICO • Detección de ADN bacteriano por PCR en biopsia intestinales. • Test de laboratorio: • ↑ VSG • Anemia • Hipoalbuminemia • ↑ PCR • PCR en saliva y materia fecal. • PCR en LCR cuando sospecha de diagnostico y curse con manifestaciones neurológicas. XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

25. ENF. WHIPPLETRATAMIENTO XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

26. Conclusión: La enfermedad de Whipple es una entidad infrecuente en nuestro medio que requiere de un alto índice de sospecha para su diagnóstico. Sin tratamiento a tiempo, llega a ser mortal, o bien, deja secuelas irreversible en quien la padecen. XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

27. BIBLIOGRAFÍA • Uptodate. Whipple disease. 2011. • Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds • Feurle GE, Junga NS, Marth T. Efficacy of ceftriaxone or meropenem as initial therapies in Whipple’s disease. Gastroenterology 2010; 138:478Lagier JC, Lepidi • H, Raoult D, Fenollar F.Systemic Tropheryma whipplei:clinical presetation of 142 patients with infections diagnosed or confirmed in a reference center. Medicine (Baltimore) 2010; 89:33 • Fenoullar, F, Amphoux, B, Raoult, D.A paradoxical Tropheryma whipplei western blot differentiates patients whit whipple disease fron asymptomatic carriers. Clin Infect Dis 2009; 49:717 • Dobbins WO, 3rd. The diagnosis of Whipple’s disease. N Engl J Med 1995; 332:390. • Marth T, Raoult D. Whipple’s disease. Lancet 2003; 361:239 XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA

28. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!!! XXVIII JORNADAS DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA