LES INFILTRATIONS

1. LES INFILTRATIONS Pr. Ahmed BEZZA Service de Rhumatologie Hôpital Militaire Mohammed V, Rabat

2. Introduction • l’injection d’un dérivé cortisoné, dans une articulation, au contact d’un tendon, dans un canal fibreux, dans un kyste synovial ou à proximité des éléments nerveux au rachis

3. Intérêts • Les infiltrations permettent de mettre directement l’agent thérapeutique au contact de la zone à traiter, ce qui allient une action locale puissante avec un passage sanguin du produit le plus souvent négligeable • Les anti-inflammatoires en comprimé ne sont pas anodins

4. Intérêts et limites • Les infiltrations peuvent soulager par exemple une poussée d’arthrose • Elles peuvent faire régresser voir faire disparaitre les manifestations d’un syndrome compressif comme un canal carpien • Elles aident à la guérison d’une tendinite rebelle

5. Dans certaines situations, et le plus souvent en deuxième intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précision

6. Les produits • Il peut s’agir d’un dérivé corticoïde à action locale (action prolongée) • Parfois d’un anesthésique locale seul • Il faut mettre à part les injections d’un agent de visco-supplémentation (achyalyronique) qui nécessite un geste intra-articulaire similaire à celui des infiltrations mais dont les effets thérapeutiques et les risques sont différents

7. Principaux produits cortisonés disponibles pour les infiltrations au Maroc

9. Les résultats • Variable selon • la pathologie • Le stade • Le suivi des consignes • En moyenne entre 70 et 50% de succès

10. La répétition des infiltrations à visée antalgique n’a pas grand intérêt • Et peut finir par entraîner des effets indésirables généraux et locaux

11. Les complications • La plus redoutée est l’infection • C’est une complication grave mais exceptionnelle ( 1 cas sur 30 000 injections à 1 sur 70 000)

12. Les risques • Liées à la corticothérapie générale • Attention si fièvre, diabète, prise d’anticoagulants, HTA • Dégradations locorégionales Ex: fragilisation d’un tendon

13. Quelques idées reçues

14. Les infiltrations ont la réputation d’être douloureuse • En pratique, le geste est le plus souvent indolore si le spécialiste est expérimenté • On peut aujourd’hui utiliser, si nécessaire, des anesthésiques locaux soit en patch transdermique soit en injections locorégionales

15. Les infiltrations seraient dangereuses • Les risques • atrophie cutanées • hématomes • Réactions douloureuses • Doivent être maîtrisés par le bon choix d’un dérivé cortisoné adapté et une bonne technique d’injection

16. Les infiltrations pourraient aggraver un état pathologique • Les risques d’entrainer une rupture tendineuse ou d’accélérer une dégradation articulaire existent bien • Mais ils sont le plus souvent liés à une mauvaise indication • Ou au non respect (manque d’information) des consignes de ménagement voir de repos dans les jours qui suivent l’injection

17. D’autres exemples d’idées reçues • Pas plus de 3 infiltrations dans la vie entière… • Les infiltrations « attaquent » l’os … • La cortisone des infiltrations fait grossir ou gonfler….

18. Cas clinique • Patiente de 45 ans, enseignante • Dlr épaule droite depuis 15jours (droitière), EVA 6/10 • Dlr mécanique, favorisée par le port de charge, l’abduction, le décubitus latéral • Mobilité active et passive de l’épaule normale • Point douloureux du trochiter • Manoeuvresde Neer et Hawkins + • Manoeuvresde Jobe+ • Pas de cervicalgie. Pas d’antécédent notable • A pris des antalgiques + AINS sans résultat probant

19. Quelle est votre attitude en pratique? 1. Vous lui faites une infiltration de la coiffe à l’aveugle sans radio préalable 2. Vous lui faites une infiltration de la coiffe après des radios standard 3. Vous lui faites une échographie diagnostique sans radio préalable 4. Vous lui faites une échographie diagnostique après des radios standard 5. Vous lui faites une échographie diagnostique avec une infiltration guidée sans radio préalable 6. Vous lui faites une échographie diagnostique avec une infiltration guidée après des radios standard 7. Vous lui demandez d’emblée une IRM de l’épaule

20. Vous lui faites une infiltration de la coiffe à l’aveugle sans radio préalable Commentaire : • suite logique de la démarche thérapeutique • clinique fiable pour le diagnostic: pas d’examen complémentaire utile • infiltration à l’aveugle fiable: pas de guidage utile

21. Epaule douloureuse chronique respect du schéma thérapeutique classique? TRAITEMENT D’UN CONFLIT +/‐ TENDINOPATHIE • repos relatif • AINS • infiltration • Acromioplastie(> 4 mois) • Rééducation de recentrage de la tête humérale en abduction

22. Valeur de la sémiologie clinique de l’épaule Méta-analyse de la valeur des signes cliniques Neer: Se 79% Sp 53% Hawkins: Se 79% Sp59% Bonne valeur prédictive NÉGATIVE Combinaison de signes: Se > 90%, mais Sp < 50% La clinique a BIEN SUR beaucoup de valeur elle doit être toujours en 1 ère ligne Mais il faut également en connaître, sa valeur exacte et ses limites

23. Valeur des Rx. standards • Vous lui faites une infiltration de la coiffe après des radios standard • ou Vous lui faites une échographie diagnostique après des radios standard • ou Vous lui faites une échographie diagnostique avec une infiltration guidée après des radios standard Quel en est l’intérêt? Classiquement toute infiltration doit être précédée d’une radiographie standard

24. Valeur des Rx. standard • M.e.e une calcification de l’épaule valeur diagnostique : 17% des épaules douloureuses valeur pronostique : rhumatisme à apatite (autres localisations potentielles symptomatiques ou non) (hanche controlatérale = 6/10) valeur thérapeutique : infiltration repoussée (?!), injection sous pression ( délitement?), fragmentation à l’aiguille • éliminer une autre pathologie de la gléno-humérale (omarthrose) • éliminer une pathologie acromio-claviculaire (arthrose) • éliminer une pathologie osseuse (tumeur)

25. Valeur diagnostique de l’échographie Vous lui faites une échographie diagnostique sans radio préalable L’échographie est-elle fiable? Etude de Vlychou 56 épaules douloureuses opérées (âge moy 53,7 ans) explorations ECHO et IRM simultanées 53 ruptures partielles de coiffe visuellement en arthroscopie ou chirurgie Se Sp VPP 44 en IRM 97,7% 63,6% 91,7% 44 en écho 95,6% 70% 93,6% L’écho s’est hissée au top de ce que l’on peut faire en imagerie de l’épaule Acta Radiologica 2009

26. CATALOGUE DES INFILTRATIONS LES PLUS FRÉQUEMMENT UTILISEES

27. Les indications Gestes para et intra-articulaires • Bursites • Tendinopathies • Pathologie des gaines tendineuses et des enthèses • Kystes para-articulaires • Injections intra-articulaires : • corticoïde • acide hyaluronique

28. Les contre indications • Infections cutanée et/ou des parties molles • Perturbation du bilan d’hémostase ou prise d’anticoagulant

29. Précautions communes • Information du patient • Vérification de l’indication • Contre-indications et précautions (diabète, HTA) • Problème de la coagulation

31. Choix du matériel • La longueur de l’aiguille : fonction de l’articulation et de l’épaisseur des parties molles à traverser pour atteindre la cible.. • Le calibre de l’aiguille est choisi en fonction de l’aspect de l’épanchement : échogenicité de ce dernier • la pression avec la sonde : caractère épais ou non

32. Infiltrations intra-articulaires ? ? Repères anatomiques (anatomie palpatoire) - articulations profondes - variations anatomiques - Zones complexes (et pathologiques) - Sujets obèses..

33. Infiltrations intra-articulaires ? ? • Confirmation par ponction articulaire (+) • Articulations ‘’peu hydarthrodiales’’ ou sèches +++ (achyaluronique) • Produits intra-articulaires stricts

34. Infiltrations intra-articulaires ? ? Technique du reflux • M. Luc…T. Pham. Abstract Rev Rhum 2006 • M. Luc. Osteoarthritis and cartilage 2006

35. Infiltrations intra-articulaires ? ? Jones BMJ 1993

36. Infiltrations intra-articulaires ? ? • 37 patients • Infiltration épaule à l’aveugle • Corticoïde + contraste • 14 infiltrations intra-articulaires • Efficacité >, (effectif ) Eustace ARD 1997

37. Infiltrations intra-articulaires ? ? Pourquoi favoriser l’échographie ? • technique rapide • peu couteuse • non irradiante • pas de produit de contraste • pratique (cabinet) • acceptée par les patients • visualisation directe de l’aiguille • ……..

38. Infiltration intra-articulaire du genou • EBM • Corticoïde + • Acide hyaluronique + • Possibilité du guidage • Utilité ? (genou sec? Valeur du reflux?) • scopie + arthrographie ? • Echo ++

39. Infiltration intra-articulaire de la hanche • EBM • Corticoïde + • Acide hyaluronique +/- • POSSIBILITE DE GUIDAGE • Utilité +++ • scopie + arthrographie • Echo +++

40. Abord par le récesus antérieur • DD et hanche en légère rotation externe • Repérage du paquet vasculo-nerveux fémoral.

41. Bursite de la coiffe des rotateurs • EBM • Corticoïde ++ • Possibilité du guidage • Utilité + • Scopie + bursographie • Echo > aveugle

42. L’infiltration de la BSA est elle efficace (EBM)? MétaanalyseCochrane INFILTRATION de la BSA de l’épaule 7 études randomisées CORT versus Pbo 3 études randomisées CORT versus AINS EFFICACITE positive: rr = 3,08 (1,94 – 4,87) NNT = 3,3 Rôle de fortes doses injectées (> 50 mg) (rr=5,9) CORT BSA > AINS rr = 1,43 (0,95-2,16)

43. Valeur de l’infiltration à l’aveugle Étude de 40 injections de la BSAD avec Gadolinium sur cadavre, et IRM dans un second temps par voie antérieure (n=20) ou postérieure (n=20) RESULTATS: 80% dans la bourse par voie ANT VPP 75% 50% dans la bourse par voie POST VPP 67% Sethi Orthopedics 2006-29

44. Valeur de l’échoguidage Conflit sous-acromial: 20 bourses sous-acromiales infiltrées à l’aveugle versus 21 sous échographie suivi à 6 semaines Aveugle ECHO EVA (/100) -7,1 -34,9 p<0,001 SF/fonction +5,6 +15 p=0,01 Naredo J Rheumatology 2004-31

45. Valeur de l’échographie Y a-t-il un intérêt diagnostique à infiltrer sous échographie d’un point de vue efficacité? En toute logique, oui si l’on considère que la précision du geste est de 70% à l’aveugle, et de près de 100% sous échoguidage

46. Ponctionet infiltration d’une une BSAD

47. Infiltration de l’épaule • EBM • Corticoïde: ++ • Tox Bot: + (pas AMM) • AcHyaluronique: + (pas AMM) • Possibilité du guidage • Utilité ++ • Scopie + bursographie • Echo

48. Epicondylite • EBM • Corticoïde: + mais inconstant (chronicité) • Toxine Botulinique: + • Possibilité du guidage • Utilité non prouvée • Echo ++

49. Tendinite de De Quervain • EBM • Corticoïde: np • Possibilité du guidage • Utilité + • Echo +++

50. Doigt à ressaut • EBM • Corticoïde: ++ • POSSIBILITE DE GUIDAGE • Utilité ++ • Echo +++