INFILTRATIONS : INJECTIONS LOCALES DE DERIVE CORTICOIDE Indications, Contre-Indications Techniques et Complications

1. INFILTRATIONS : INJECTIONS LOCALES DE DERIVE CORTICOIDEIndications, Contre-IndicationsTechniques et Complications Les gestes techniques du médecin généraliste

2. INJECTIONS DANS • une cavité articulaire • une bourse séreuse • une gaine synoviale • à la périphérie d’un tendon, ou à son insertion • dans l’espace épidural, voire intrathécal

3. INJECTION DE • DERIVES CORTICOIDES • DERIVES ACIDE HYALURONIQUE • ACIDE OSMIQUE • SYNOVIORTHESES ISOTOPIQUE • AUTRES (ANECDOTIQUE) • EN PRATIQUE NOUS PARLONS DES INJECTIONS DE DERIVES CORTICOIDE=« INFILTRATIONS »

4. SUJET ET HORS SUJET • RACHIS A MON AVIS HORS SUJET • INFILTRATIONS GUIDEES HORS SUJET • 10 INFILTRATIONS FACILES SOUVENT UTILES(épicondylite, périarthrite de hanche …Sous-acromial, genou, canal carpien) =1 Altim à coté du but « peu dangereux » si minimum de précautions • En sachant passer la main (médecin entrainé, écho ou radioguidage)

5. SUJET ET HORS SUJET • INFILTRATIONS GUIDEES HORS SUJET • RADIOSCOPIE ECHOGRAPHIE • MEILLEURE LOCALISATION CERTAINE DE INJECTION (+ 10, 20%...)PAR CONTRE RESULTATS PAS ENCORE DEMONTRES COMME TRES SUPERIEURS

6. SUJET ET HORS SUJET :RACHIS REPUBLIQUE FRANÇAISE AFSSAPS 08102008 • 4 Cas rapportés de paraplégie/tétraplégie au cours d’injection radioguidée de glucocorticoïdes aux rachis lombaire et cervical ………Les résultats et les conclusions de cette enquête vous seront communiqués dès qu’ils seront disponibles. •  indications ont dejà diminué et vont continuer à se restreindre?

7. BUT PRATIQUE • POUVOIR ESSAYER SANS RISQUE 9/10 INFILTRATIONS COURANTES • ET APPRENDRE PEU A PEU PAR PRATIQUE • DOCUMENTS

8. INFILTRATIONS M.SUP

9. INFILTRATIONS INTERERETS • 1 ATTAQUE CIBLEE • PAS DE DEGAT COLLATERAL: • CONCENTRATION LOCALE IMPORTANTE D’UN PRODUIT ACTIF ET CONCENTRATION FAIBLE EN DEHORS CIBLE ( 1 Altim= 60 mg de prednisone relargués sur plusieurs jours)

10. INFILTRATIONS INTERERETS • L ’injection locale de corticoïde permet : • 1 ATTAQUE CIBLEE • PAS DE DEGAT COLLATERAL 2 EFFET CURATIF: CORTICOIDE ÉTEINT INFLAMMATION + INFLAMMATION NE REDEMARRE PAS APRES DISPARITION DU CORTICOIDE: ON PASSE D UN ETAT STABLE A AUTRE ETAT STABLE

11. INFILTRATIONSINTERERETS DEMONTRES? • PEU D ETUDES SUR EFFICACITE OU ETUDES A METHODOLOGIE DISCUTEE* • GARDENT UNE PLACE DANS RECOMMANDATIONS OFFICIELLES • *Evidence-based radiology (part 2): Is there sufficient research to support the use of therapeutic injections into the peripheral joints? • Peterson C, HodlerJSkeletalRadiol Aug 2009; *LOCALISATION meilleures avec imageriemaisrésultats? *Réserver infiltrations à signesinflammatoiresou au moinsépanchement? ( tendanceactuelle)

12. INFILTRATIONS INDICATIONS • = TOUTE INFLAMMATION NON INFECTIEUSE: • RH.INFLAMMATOIRE ET METABOLIQUE, • DE COMPRESSION D’UN TRONC OU RACINE NERVEUSE, • INFLAMMATION ASSOCIEE A PATHO MECANIQUE • +SI DIAGNOSTIC BIEN ETABLI • +PONCTION DIAGNOSTIQUE

13. INFILTRATIONS INDICATIONS • Après échec traitement non invasif • Plus ou moins vite selon rapport bénéfice risque (grossesse, anticoagulant, …) • Selon articulations:cf.infra

14. INFILTRATIONS CONTRE INDICATIONSEFFETS SECONDAIRES • 1 INFECTIONS • GENERALES • REGIONALES • LOCALES • RISQUE INFECTION (PROTHESE EN PLACE OU A VENIR (1 MOIS)CURAGE GANGLIONNAIRE INFECTION ARTICULAIRE OU PERIARTICULAIRE)

15. INFILTRATIONS CONTRE INDICATIONSEFFETS SECONDAIRES -2 Anticoagulant antiagrégant / troubles de coagulation • =contreindications absolues aux intra rachidiennes * • En périphérie :ok si INR 2 à 3 et technique sure (radioguidée) • CF HAS 2008 -3 Insuffisance cardiaque ou HTA pas contrôlées -4 Diabète: • sous Insuline: ok infiltration autorisée • sans insuline: si déséquilibré (>2.5g.l Hbg >8 ):non , sinon:surveillance (glycémie à 48h,+0.5*5J) -5 Allergieaux produits utilisés *

16. ACTES INVASIFS ET TROUBLES HEMOSTASE

17. HAS RECOS SUR ACTES INVASIFS ET TROUBLES HEMOSTASES

18. INFILTRATIONS CONTRE INDICATIONSEFFETS SECONDAIRE • 6 EFFETS DES CORTICOIDES • SYSTEMIQUES: 1 ALTIM = 60 MG PREDNISONE SUR PLUSIEURS JOURS(psy etc…) • EFFET ATROPHIANT LOCAL • =0 en intra articulaire • Selon produit en extraarticulaire • 3 injections/an 3 semaines intervalle • Effet masquant de l’évolution pour certaines localisations: épaule:coiffe des rotateurs , canal carpien, tendon Achille

19. INFILTRATIONS CONTRE INDICATIONSEFFETS SECONDAIRE 7 DIVERS • CALCIFICATIONS:HEXATRIONE • COMPLICATIONS SPECIFIQUES DES PERIDURALES • MALAISE VAGAL (ATROPINE) • HEMATOME HEMARTHROSE.. • ARTHRITE MICROCRISTALLINE(AltimXylocaîne) • LESION STRUCTURE ANATOMIQUE • NORMALISATION CRP (<10 MG/ML)

20. INFILTRATIONS CONTRE INDICATIONSEFFETS SECONDAIRE • 8 ECHEC:REVOIR DIAGNOSTIC ET TECHNIQUE (intérêt expert, guidage..)

21. CONSEQUENCES PRATIQUES DES EFFETS SECONDAIRES: • A ASEPSIE • B CONSEILS, INFORMATIONS ET QUESTIONS AUX PATIENTS

22. A INFECTIONS ET ASEPSIE • HANTISE =INFECTION • FREQUENCE INCONNUE • 1/2800 A 1/70000! • PREVENTION:PAS DE CONSENSUS REEL CAR PAS D ARGUMENTAIRE RATIONNEL (ex: études comparatives sur efficacité des gants stériles=0) • PARANOIA JURIDIQUE

23. PREPARATION DU PATIENT:LES LIVRES • Nettoyage = détersion • (action antiseptique préalable: éliminer sécrétions sudorales, sébacées et flore transitoire) • Compresses stériles • Antiseptique (BISEPTINE, Bétadine scrub, Hibiscrub) • 2) Rinçage : eau stérile. • 3) Séchage (compresses stériles) • 4) Désinfection : alcool iodé à 1%, Bétadine alcoolique Hibitane champ 0,5 % BISEPTINE • Ne jamais mélanger 2 antiseptiques, laisser sécher • EN PRATIQUE DETERSION DESINFECTION POUR GESTES IMPORTANTS AVEC IMAGERIE

24. RECOMMANDATIONS SOCIETE FRANCAISE RHUMATOLOGIE 2010 (PROJET) • 1- Infiltrations périarticulaires ou canalaires en salle de consultation (cabinet, clinique ou hôpital) • e.g. : tendinites et bursites de l’épaule, tendinites du coude, tendinites du poignet, tendinites des fessiers, tendinites du genou, tendinites de la cheville et du pied aponévrosite plantaire, doigt à ressaut syndromes canalaires du carpe, du tarse, Morton • asepsie patient : désinfection cutanée • asepsie médecin : désinfection des mains+blouse propre et masque • asepsie matériel: matériel à usage unique stérile

25. RECOMMANDATIONS SOCIETE FRANCAISE RHUMATOLOGIE 2010 (PROJET) • 2 Infiltration articulaire en salle de consultation ou infiltration périarticulaire ou canalaire profonde ou complexe ou infiltration péridurale sans guidage (cabinet, clinique ou hôpital) • risque de projection liquidienne, d’écoulement, de saignement:PROTECTION DU MEDECIN • e.g. :infiltrations articulaires non profondes (épaule, coude, poignet, pouce, genou, cheville et tarse), tendinites profondes (fessière, adducteur), syndromes canalaires profonds (bassin, épaule) • asepsie patient : désinfection cutanée • asepsie médecin : désinfection des mains+blouse propre et masque + LUNETTES & GANTS NON STERILES • asepsie matériel: matériel à usage unique stérile

26. LE DEBAT DES GANTS

27. LE DEBAT DES GANTS

28. ANTISEPSIE EN PRATIQUE 1 MEDECIN: • Lavage des mains savon ou Hibiscrub • Masque (permet de parler) • Gants non stériles, lunettes? Pour se protéger • Absence de gants stériles admise

29. ANTISEPSIE EN PRATIQUE 2 PATIENT: • 1ère application BISEPTINE OU ALCOOL IODE avec compresse stérile (pas de rasage, rarement lavage préalable à l’alcool) • Préparation matériel:alcool sur bouchon de Xylo,attention à adaptation de aiguille sur seringue • 2ème application BISEPTINE OU ALCOOL IODE • Après: Alcool, pansement stérile,ne pas mouiller pendant 24h

30. B CONSEILS, INFORMATIONS ET QUESTIONS AUX PATIENTS

31. CHECK-LIST PATIENT (recommandatrions SFR) • □ J’ai lu attentivement les informations qui m’ont été délivrées • □ Je n’ai pas actuellement de problème d’infection ou de fièvre • □ Je n’ai pas de plaie ou d’éruption sur la peau en regard de l’articulation qui va être ponctionnée • □ J’ai signalé mes allergies ou mon terrain allergique • □ J’ai donné la liste de mes traitements en cours, notamment si je prends des anti-coagulants, ou anti-agrégants, des immunosuppresseurs, des corticoïdes, une biothérapie pour un rhumatisme inflammatoire chronique, des anti-protéases contre le SIDA, un anti-diabétique. • □ J’ai donné la liste de mes antécédents médicaux, notamment si je suis porteur d’une maladie hémorragique, d’un diabète, d’une hypertension artérielle, du virus HIV, ou de l’hépatite virale • □ Je sais si je dois être accompagné pour mon retour après l ‘infiltration • □ J’ai demandé quand je pourrai reprendre mes activités professionnelles et si j’avais besoin d’un arrêt de travail, quand je pourrai reprendre mes activités physiques, ma rééducation • □ Je sais quel traitement poursuivre après l’infiltration ou la ponction • □ J’ai demandé s’il y avait besoin d’une visite de contrôle

32. CHECK-LIST MEDECIN SFR 2010 • LE POURQUOI • □ J’explique le diagnostic • □ Je donne la raison du choix interventionnel • □ Je montre le lieu de l’injection • □ J’explicite la finalité du geste • LE TERRAIN • □ Je m’informe du risque d’allergie, de maladies hémorragipares, de la prise d’antiagrégants, de la prise d’anticoagulants, de l’absence de grossesse • □ Je vérifie les antécédents: diabète, HTA, terrain anxieux ou psychologique • □ Je vérifie l’état de la peau (psoriasis, acné, plaie) • RASSURER et DONNER CONFIANCE • □ J’ai la compétence adéquate, ce dont est informé le patient • □ Je suscite les questions du patient pour répondre à ses interrogations • CONDITIONS DE REALISATION • □ Je précise les conditions matérielles (scopie, échographie) • □ Je précise si un accompagnant est nécessaire • □ Je demande une autorisation parentale si mineur • GESTE TECHNIQUE • □ Les conditions d’asepsie sont satisfaisantes (salle, mains, peau) • □ Le matériel nécessaire est disponible: matériel stérile à usage unique, avec aiguille adaptée, produits selon les besoins: anesthésique local, produit de contraste, corticoïde, autre • □ J’explicite ce que je fais au fur et à mesure, et je porte un masque • □ Je porte une blouse, des gants et des lunettes s’il y a risque de saignement ou d’écoulement • LES SUITES • □ J’explique la surveillance immédiate: douleur lors du geste et dans les suites immédiates, signes infectieux locaux ou généraux, conséquences bénignes des corticoïdes (flush, trouble vasomoteur, céphalée), hématome, atrophie cutanée, dépigmentation • □ Je délivre mes recommandations: délai de l’amélioration, résultat escompté, repos (voire prévention thromboembolique) ou non, attelle d’immobilisation si nécessaire, ordonnance si nécessaire (antalgique, AINS), arrêt de travail si nécessaire et reprise des activités

33. PONCTION ET ANALYSE • PONCTIONNER UN GENOU PEUT ETRE UNE URGENCE

34. PONCTION et ANALYSE LIQUIDE • AU MIEUX:SYSTEMATIQUE • POUR ANALYSE SI DIAGNOSTIC PAS CLAIR • ESSENTIEL SI SUSPICION ARTHRITE SEPTIQUE

35. EVITER PIQURE VASCULAIRE: REND CYTOLOGIE ININTERPRETABLE

36. SERINGUE +AIGUILLE +ADHESIF SI PAS DE TUBE

37. Analyse Cytologie ++(quantifiée!) Bactériologie++ (Mycobactériologie) Cristaux+ (Difficile en ville) (Autres) LABO:TOUT DE SUITE (+/- TEL)

38. NUMERATION DES ELEMENTS GLOBULES BLANCS PAR MM3 > à 1000 éléments: liquide inflammatoire inférieur à 500 éléments: liquide mécanique > 10000 GB ET >50% PolyN Neutro: Penser à arthrite septique

39. UN PEU DE TRAVAUX PRATIQUES • MEMBRE INFERIEUR

40. MATERIEL:SERINGUES ET AIGUILLES • SERINGUE 5 OU 10 CC (MOINS DE RESISTANCE A INJECTION AVEC SERINGUE 5 CC) • AIGUILLES: • VERTE 50 MM 8/10 MM • ORANGE 25 MM 6/10 MM

41. MATERIEL en cas d ennui • TENSIOMETRE STETHOSCOPE • ATROPINE 0.25 0.50 SC OU SUBLINGUAL • ADRENALINE 1/1000 1ML IM • LEGAL:TOUT LE MATERIEL DE REA?

42. A REVOIR • AMBU • CANULE GUEDEL • ADRENALINE • O2 PAS OBLIGATOIRE ?

43. INFILTRATIONS DE CORTICOIDES: lequel choisir ? • INTRA ARTICULAIRE:TOUS (si vraiment intraarticulaire!) • PERIARTICULAIRE: Hexatrione ®, Déxaméthasone® CONTRE INDIQUES • PERIDURAL:ALTIM HYDROCORTANCYL • ALTIM PASSE PARTOUT • (sauf intradural:HYDOCORTANCYL)

45. ANESTHESIQUES? • CONTRE • ALLERGIE (TRES RARES) • MANIPULATIONS SUPPLEMENTAIRES • DOULEUR • POUR • Rassure patient • Antalgie: Permet de chercher cible + permet injections multiples à l’insertion de certaines tendinites:épicondylite.. • Meilleure localisation but par variation résistance à injection • Test diagnostique • = XYLO 1% ou 2 % 1 A 5 CC (action:90 secondes ou plus)

46. Conseils au patient • TELEPHONE SI PAS BIEN • REPOS ABSOLU 2JOURS, RELATIF 2 SEMAINES • DOULEUR 2 OU 3 JOURS • EFFET OBTENU ENTRE 2 J ET 3 SEM • POSSIBLE NOUVELLE INJECTION • (surtout si bon effet mais partiel/transitoire)

47. QUELQUES EXERCICES ENCORE?