Hospizarbeit Hilfe beim Sterben

1. HospizarbeitHilfe beim Sterben Evangelische Akademie Arnoldshain 13.- 15. Februar 2004 Dr. med. Gisela Bockenheimer-Lucius Lehrbeauftragte für Ethik in der Medizin Universitätsklinikum Frankfurt am Main

2. Anthropologische Grundfigur von Not und Hilfe (Victor von Weizsäcker)

3. Auch unheilbar Kranke können ihr Leben bis zuletzt als lebenswert empfinden, wenn sie professionell betreut werden, Zuwendung erfahren und nicht alleine gelassen werden.(Deutscher Ärztetag, Köln 2003)

4. Der Patient muss darauf vertrauen können, dass der Arzt sein Wohl und seinen Willen beachtet um den Schutz seines Lebens besorgt ist ihm mehr nützt als schadet seine Würde achtet selbst vertrauenswürdig ist

5. Selbstbestimmungsrecht Rechtliche und sittliche Voraussetzung für ärztliches Eingreifen Recht, eine Behandlung abzulehnen gilt auch bei Einwilligungsunfähigkeit („mutmaßlicher Wille“)

6. Prinzipien im Konflikt Der ärztliche Heilauftrag verlangt Fürsorge (salus aegroti / beneficence) Nichtschaden (nil nocere / non maleficence)

7. Prinzipien im Konflikt Der Patient erwartet vom Arzt Anerkennung und Respekt vor seiner Autonomie Bemühung um sein Wohlergehen

8. Zu unterscheiden sind ... Sterbebegleitung Palliativmedizin, Palliative Pflege, Hospiz Passive Sterbehilfe Behandlungsverzicht, Behandlungsabbruch Indirekte Sterbehilfe Linderung des Leidens (z.B. durch schmerzlindernde Medikamente) unter bewusster Inkaufnahme möglicher unvermeidbarer Lebensverkürzung

9. Zu unterscheiden sind ... Einwilligungsfähiger Patient erklärter Wille Nicht einwilligungsfähiger Patient mutmaßlicher Wille

10. Grundsätze der Bundesärztekammer zur Sterbebegleitung (1998) Bei Patienten mit infauster Prognose, die sich noch nicht im Sterben befinden, kommt eine Änderung des Behandlungszieles nur dann in Betracht, wenn die Krankheit weit fortgeschritten ist und eine lebenserhaltende Behandlung nur Leiden verlängert.

11. Grundsätze der Bundesärztekammer zur Sterbebegleitung (1998) Präambel Unabhängig von dem Ziel der medizinischen Behandlung hat der Arzt in jedem Fall für eine Basisbetreuung zu sorgen.

12. Grundsätze der Bundesärztekammer zur Sterbebegleitung (1998) Dazu gehören u. a.: Menschenwürdige Unterbringung Zuwendung, Körperpflege, Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie Stillen von Hunger und Durst.

13. Palliativmedizin Palliativmedizin ist die aktive Gesamtbehandlung von Kranken, deren Leiden auf kurative Behandlung nicht anspricht. Kontrolle von Schmerzen, sowie von psychischen, sozialen und spiritualen Problemen ist von entscheidender Bedeutung.

14. Ziele der Palliativmedizin Das Ziel der palliativen Behandlung ist es, die bestmögliche Lebensqualität für Patienten und deren Familien zu erreichen

15. Ethische Probleme im Rahmen der Palliativmedizin Herausforderungen durch religiöse und kulturelle Unterschiede im Umgang mit Sterben und Tod Bestimmung von Lebensqualität Beurteilung alternativer Heilverfahren Recht des Patienten auf informationelle Selbstbestimmung versus Einbeziehung der Angehörigen

16. Ethische Probleme im Rahmen der Palliativmedizin Erweiterung des Rahmens der Arzt-Patient-Beziehung um die Betreuung der Angehörigen Fragen der Zusammenarbeit im Team einschließlich mögliche burn out-Syndrome

17. Ethische Probleme im Rahmen der Palliativmedizin Auseinandersetzung mit Patientenverfügungen Entscheidungen zum Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen Probleme der Ernährung und Hydrierung im finalen Stadium

18. Möglichkeiten der Vorausverfügung Patientenverfügung Betreuungsverfügung Vorsorgevollmacht

19. Patientenverfügung„Patiententestament“ soll Richtlinien für die medizinische Versorgung eines Patienten in zukünftigen Lebenssituationen beschreiben, in denen die Entscheidungs- und/oder Kommunikationsfähigkeit verloren gegangen ist

20. Patientenverfügung„Patiententestament“ bezieht sich nicht nur auf die Sterbephase, sondern kann für die medizinische Versorgung in allen Situationen der Entscheidungs- und Kommunikationsunfähigkeit erstellt werden

21. Argumente für eine parenterale Hydrierung(nach Fainsinger und Brurera 1997)   Sterbende Patienten fühlen sich besser mit parenteraler Hydrierung Flüssigkeit verlängert nicht das Sterben Dehydrierung verursacht Unruhe und Verwirrtheit Die prinzipielle Verweigerung von Flüssigkeit lenkt von Anstrengungen ab, Beschwerdefreiheit zu erreichen Flüssigkeitszufuhr gehört zum Mindeststandard der Pflege Wer sterbenden Patienten Flüssigkeit vorenthält, enthält auch anderen Patienten Therapie vor

22. Argumente gegen eine parenterale Hydrierung (nach Faisinger und Bruera 1997)  Komatöse Patienten bemerken keine Symptome Parenterale Flüssigkeit kann das Leben verlängern Flüssigkeitszufuhr belästigt durch vermehrte Urinproduktion Flüssigkeit steigert Darmsekrete, Übelkeit, Erbrechen Flüssigkeit steigert Schleimproduktion, Husten, Lungenödem Flüssigkeit steigert Ödeme, Aszites, Ergüsse Dehydrierung wirkt als natürliches Anästhetikum Parenterale Zufuhr limitiert die Mobilität

23. Beschwerden durch künstliche Ernährung in der Terminalphase Übelkeit, Erbrechen Durchfälle, Bauchschmerzen zunehmende Ödeme Zunahme der Atemnot (Rasselatmung) Herzinsuffizienz Probleme mit den Sonden und Kanülen

24. Verzicht auf Rehydrierung Reduktion von Ödemen (peripher, pulmonal, Aszites) Reduktion von Bronchialsekret (Rasselatmung) Reduktion der Diurese (seltener Blasenkatheter) Reduktion von Magensekret (weniger Erbrechen) Anstieg von Endorphinen (weniger Schmerzen)

25. Überlegungen zur Indikationsstellung(J. Zoidl, Linz) Grunderkrankung Stadium der Erkrankung spezifische Therapiemöglichkeiten Therapieziele (Heilung,Lebensverlängerung, Linderung) Prognose Effekte der Ernährung (Wirkung und Nebenwirkung) Persönliche Ziele Psychische und soziale Situation (Sinnverlust?)

26. Für wen ist die Infusion wichtig? (J. Zoidl, Linz)  für den Patienten? für die Angehörigen? für den Arzt für das Team?

27. Alternativen Schmerztherapie und Symptomkontrolle Flüssigkeitszufuhr Flüssigkeitsrestriktion Pflegerische Maßnahmen

28. Verhungern an Hunger leidenVerdursten an Durst leidenErsticken an Atemnot leiden

29. Sterbehilfe zwischen dem „Geschuldeten“ und dem „Zugemuteten“ (Hans-Bernhard Wuermeling)

30. Zumut“bar“heißt, dass etwas zugemutet werden kann.

31. Eine „Zumutung“ heißt,etwas von jemandem verlangen, was man eigentlich nicht verlangen darf oder zumindest nicht verlangen sollte.

32. Die alltägliche Bedeutungskenntnis des Zumutbarkeitsbegriffs wird in Frage gestellt, wenn die Forderung oder Notwendigkeit entsteht, die „Zumutbarkeit“ zu begründen.

33. Die Bestimmung vonZumutbarkeit bzw. Unzumutbarkeit kann nicht festgemacht werden an der Frage, ob man etwas verlangen kann oder darf sondern an der Begründung des Verlangens bzw. an dem Zweifel eines moralisch gerechtfertigten Verlangens

34. „(Un)Zumutbarkeit“ hat einen subjektiven Beurteilungsmaßstab ist Einzelfall orientiert („den Umständen nach ...“) definiert eine individuelle Belastungsgrenze vermeidet eine individuelle Überforderung des Betroffenen

35. Was schulden wir dem Sterbenden?Was muten wir dem Sterbenden zu? Der Umgang mit Ernährung und Flüssigkeitsgabe Der Umgang mit dem Verlust kognitiver Fähigkeiten Der Umgang mit subjektiv empfundenem Würdeverlust Der Umgang mit dem „früheren Selbst“ und dem „aktuellen Selbst“ Das Problem knapper Ressourcen

36. „Sie sind bis zum letzten Augenblick Ihres Lebens wichtig. Und wir werden alles tun, damit Sie nicht nur in Frieden sterben, sondern auch bis zuletzt leben können.“(Cicely Caunders, 1967)