Alla ödem är renala

1. Alla ödem är renala Beror alltid på att njurarna spar för mycket vätska

2. Primärt renal ödem • Njursvikt • Nefrotiskt syndrom • Renovaskulär sjukdom (njurartärstenos och/eller småkärlssjukdom)

3. Sekundära renal ödem • Hjärtsvikt (svag pump) • Leversvikt (aldosteron) • Lågt albumin ger inte av sig självt ödem!

4. Interstitiet 30 liter Kärlrummet 4 liter Hydrostatiskt tryck Osmotiskt tryck jämvikt albumin lymfa

5. hypoalbuminemi Interstitiet Kärlrummet Hydrostatiskt tryck Osmotiskt tryck Ny jämvikt albumin lymfa

6. Njurfunktion i siffror • Genomblödning 1 liter/min (20% av hjärtminutvolymen) • Filtration (primärurin) 125ml/min = 180l/dygn GFR = Glomerular Filtration Rate • Återresorption > 99% • Diures 0.5-2 liter dygn

7. Mäta njurfunktion

8. Mäta GFR • Inulin-clearance • Iohexol-clearance • Cr-EDTA • Cystatin C • Kreatinin-clearance • S-kreatinin

9. kreatinin GFR (njurfunktion)

10. kreatinin GFR (njurfunktion)

11. s-kreatinin muskelmassa

12. Uppskattat GFR ”eGFR” • S-krea • S-krea + ålder + kön • S-krea + ålder + kön + kroppsvikt • S-krea + ålder + kön + kroppsvikt + s-urea + s-albumin

13. eGFR enligt MDRD eGFR = 186 x (s-krea/88.4)-1.154 x (ålder)-0.203 (Kvinnor x 0.79)

14. Njursvikt – kardiovaskulär riskfaktor

16. Antal patienter i DLL <15 115 15-29 160 30-45 1500 5450 46-60 60-90 42000 Beräknat GFR ml/min

17. Antal patienter i DLL dialyspatienter <15 115 15-29 160 30-45 1500 5450 46-60 60-90 42000 Beräknat GFR ml/min

18. Antal patienter i DLL <15 115 Pre-uremi 15-29 160 30-45 1500 5450 46-60 60-90 42000 Beräknat GFR ml/min

19. Antal patienter i DLL <15 115 15-29 160 ”P-uremi” 30-45 1500 5450 46-60 60-90 42000 Beräknat GFR ml/min

26. RAAS

27. Förkortningar • RAS = ReninAngiotensin Systemet • RAAS = ReninAngiotensinAldosteron Systemet • ACE = Angiotensinconvertingenzyme • AT1 = Angiotensin I • AT2 = Angiotensin II

28. Renin

29. Angiotensinogen Renin AngiotensinI ACE Angiotensin II (AT(II)2-receptor) AT(II)1- receptor Aldosteron Vasokonstriktion Salt-och-vatten- retention

30. Angiotensinogen Renin AngiotensinI 1 ACE Angiotensin II (AT(II)2-receptor) 2 AT(II)1- receptor 3 Aldosteron Vasokonstriktion Salt-och-vatten- retention

31. RAAS blockad 1) ”ACE-hämmare” = Angiotensin Converting Enzyme-hämmare 2) ”ARB” = Angiotensin Receptor Blockare (tidigare AT1 blockere mm) 3) ”Aldosteronhämmare”

32. Angiotensin II • Vasokonstriktion • Ökad sympatikus känslighet • Fibros hjärta och njure • Proliferation kärlmuskelceller • Frisättning av ADH (sparar vatten) • Frisättning av Aldosteron (sparar salt)

33. Aldosteron Njuren • Sparar salt Hjärtat • Ökad känslighet för sympatikus • Minskad känslighet för parasympatikus • Fibros

34. Angiotensinogen (kärlendotel) Renin (njuren) ACE (lunga) Angiotensin Aldosteron (binjuren) Saltretention Vasokonstriktion

35. Parakrin RAAS Renin Angiotensinogen ACE AII Kärlmuskelcell

36. Väska per os eller intravenöst

37. Vätska per os • Centralnervös diuretisk effekt • Diuretiska signaler från tarmen • Hypoton ger minskad ADH frisättning

38. Intravenös vätska • Alltid isoton … ger ingen ADH påverkan • Centralnervösa- och Mag-Tarm-reflexer kopplas förbi • Större risk för övervätskning • Kräver ofta extra diuretika

39. Njursvikt på IVA

40. 52 årig kvinna med diabetes typ II. Besvärlig cholecystit. Komplicerad op med perioder av hypotension. Dag 2 post-op: oliguri 250 ml/24h CRP 340 - 140, LPK 23 - 12, krea 130 - 250, urea 11 - 42, Na 135, K 4,8 Antibiotika enligt infektionskonsult och odling. + 2000 ml i vätskebalans, CVP +4mmHg, pulm rtg u.a., blodgaser u.a. Vad göra?

41. 52 årig kvinna med diabetes typ II. Besvärlig cholecystit. Komplicerad op med perioder av hypotension. Dag 2 post-op: oliguri 250 ml/24h CRP 340 - 140, LPK 23 - 12, krea 130 - 250, urea 11 - 42. Antibiotika enligt infektionskonsult och odling. + 2000 ml i vätskebalans, CVP +4mmHg, pulm rtg u.a., blodgaser u.a. Vad göra? • Spruta diuretika (furix) • Ge mer vätska i.v. • Både vätska och furix • Exspektans • Dialys

42. “Effects of saline, mannitol and furosemide to prevent acute decrease in renal function by radiocontrast agents” New Engl J Med 1995 78 pat med nedsatt njurfunktion (medel kreatinin 186) Infusion före och 12 timmar efter kranskärlsröntgen. Endpoint: Signifikant njursvikt (fördubbling av s-krea / 48h) 1/3 Placebo (koksalt) 3 st (11%) 1/3 Mannitol 7 st (28%) 1/3 Furosemide 10 st (40%) (p< 0.01)

43. “Loop Diuretics in the management of acute renal failure a double-blind, placebo-controlled, randomized study” Nephrol. Dial. Transplant. 1997 Dec 92 patienter, 21 dagar 31 Torasemide 3mg/kg 4 gånger/dygn 31 Furosemide - - - - - - ”- - - - - - - 30 Placebo End point: mortalitet

44. Mortalitet Torasemide 70% Furosemide 68% Placebo 50% “Ingen significant skillnad” (p< 0.09)

45. Mortalitet Torasemide 70% Furosemide 68% Placebo 50% “Ingen significant skillnad” (p< 0.09) Torasemide + Furosemide vs placebo. p< 0.04 = signifikant ! Loop-diuretica samma effekt i njuren

46. “Lack of renoprotective effects of dopamine and furosemide during cardiac surgery”. JASN 2000 Jan 126 patienter, infusion från op och 48 timmer post op 1/3 Dopamin 2ug/kg och min 1/3 Furosemide 5ug/kg och min 1/3 Placebo Endpoints: 1) kreatininstegring/ 48h och/eller 2) dialysbehov Resultat: Dopamin = Placebo Furosemide gav dubbelt så hög kreatininstegring. Samtliga patienter (7 st) som krävde dialys hade behandlats med furosemide. Statistiskt signifikant.

47. Diuretics, mortality and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002 Nov Retrospektiv studie på 552 patienter Diuretika gavs till 59% Justering för comorbiditet osv……… 1.77 gånger högre risk för “non-recovery” och/eller död vid diuretikabehandling.

48. Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med 2004 Aug Retrospektiv studie på 1743 patienter med etablerad njursvikt Furix gavs i 98% av fallen! Ingen statistisk signifikant skillnad i mortalitet Men 2% = 35 st jämförs med 98%=1708 st patienter (sic!) ”N.S”

49. Ologiskt att ge diuretika vid ischemisk njursvikt • Ischemi är redan den i särklass effektivaste diuretikan