Hémostase : Base de l’exploration biologique

1. Hémostase :Base de l’exploration biologique L2 20.10.2011

2. Hémostase • Arrêt de l’hémorragie en cas de lésion vasculaire. • 3 étapes essentielles: • Hémostase primaire =clou plaquettaire • Coagulation=caillot de fibrine insoluble • Fibrinolyse=dissolution du caillot.

3. Hémostase primaire • Les acteurs principaux: • L’endothélium vasculaire. • L’exposition du collagène. • Les plaquettes. • Le Facteur Willebrand. • La thrombine (facteur II de la coagulation)

4. Clinique en faveur un trouble de l’HP Hémorragie cutanéo muqueuse= • Epistaxis • Gingivorragie • Ecchymose • Saignement digestif (méléna?) • Saignement gynéco (ménorragie) • Hématurie

5. Exploration de l’hémostase primaire • Exploration globale (1ère intention): - Num plaquettaire (EDTA ou citrate)= 150 000 à 400 000 G/L. - Test PFA - Temps de saignement • Exploration spécialisée (2nde intention): -Facteur Willebrand • antigène (immunoturbidimétrie…) • activité cofacteur de la ristocétine - Exploration des fonctions plaquettaires

6. PFA (Platelet Function Assay) • Test automatisé unitaire • Sur sang total citraté • Sang passe à travers une membrane trouée imprégnée d’agonistes de l’agrégation (collagène-épinéphrine ou ADP) • Mesure du temps d’obturation de la brèche • Allongement en faveur trouble de l’HP

7. Temps de saignement • TS :-Méthode d’Ivy -avant bras, -pression 4 mmHg -incision -chronométrer le saignement (N=4-8’) • Problème d’interprétation: mal standardisé • Seule indication: Syndrome hémorragique cutanéo muqueux avec bilan biologique d’hémostase primaire négatif

8. Fonction plaquettairerecherche de thrombopathie? • Agrégation plaquettaire - sur plasma riche en plaquettes - ajout de différents agonistes de l’agrégation plaquettaire (ADP…) - agrégométre =automate -mesure amplitude, latence d’agrégation… - Profils d’agrégation aux différents agonistes différents selon le type de thrombopathie

9. Coagulation • Transformation du Fibrinogène (facteur I plasmatique) en réseaux de fibrine =solidification du plasma. • Les acteurs principaux: • Le facteur tissulaire (= déclenchant) • Les facteurs de la coagulation. • Le calcium. • Les phospholipides membranaires

10. Coagulation Phase contact: Kininogène HPM Kalicréine,prékalicréine Facteur tissulaire XII XI IX VIII VII Voie endogène TCA Voie exogène T Quick X Complexe prothrombinase V II IIa Fibrinogène Fibrine Voie finale commune TCA et T Quick

11. Syndrome hémorragique type coagulopathie • Ecchymoses étendues • Hématome profond=tissu musculaire -membre, psoas, intra péritonéal… • Hémarthrose=intra articulaire • Hémorragie intra crânienne …mais aussi épistaxis, hémorragie digestive…

12. Exploration de l’hémostase • Recueil : • Tube citrate=chélateur du Ca =empêche la coagulation spontanée. • Rapport citrate/plasma:1/9. • Ponction franche au pli du coude. • Position du tube en 2ème. • Transport rapide au laboratoire<4h Ca chélaté

13. Exploration de la coagulation plasmatique • Tests globaux (1ère intention): - TQ, TCA, Fibrinogène • Tests de seconde intention spécialisés: - Dosage des facteurs de la coagulation

14. TESTS GLOBAUX

15. TCA Céphaline • Mesure automatisée du temps de coagulation d’un plasma pauvre en plaquettes recalcifié en présence de céphaline(=phospholipide) et d’un activateur de la phase contact. • Norme=témoin+10 sec (témoin=32 sec) Ca Activateur des Facteurs contact

16. Coagulation Phase contact Facteur tissulaire XII XI IX VIII VII Voie endogène TCA Voie exogène T Quick X V II IIa Fibrinogène Fibrine Voie finale commune TCA et T Quick

17. TCA allongé seul Déficit en facteur contact ? Déficit en VIII =hémophilie A ? Déficit en IX =hémophilie B? Maladie de Willebrand? (FVW protège FVIII de la dégradation) Inhibiteur de facteur de la voie intrinsèque ? 17

18. TQ=Temps de Quick • Mesure automatisée du temps de coagulation d’un plasma PP recalcifié en présence de Thromboplastine (=PL+Facteur tissulaire) • N= 11 à 13 secondes. Ca Facteur tissulaire +PL = Thromboplastine

19. ISI TQ patient INR = TQ témoin TQ,TP et INR • TQ en secondes • TP convertit en pourcentage à partir de la droite de Thivolle (droite de calibration) • TQ et TP=grande variabilité inter laboratoires pour un patient • INR stable pour un même patient en inter laboratoire ISI = Indice de Standardisation International INR = International Normalized Ratio

20. Coagulation Phase contact Facteur tissulaire XII XI IX VIII VII Voie endogène Voie exogène X V II IIa Fibrinogène Fibrine Voie finale commune

21. Temps de Quick allongé seul Déficit constitutionnel en facteur VII ? Inhibiteur anti VII ? Début d ’un traitement par AVK ? =Car AVK empêche synthèse facteur II,VII,IX et X (et le FVII: demi vie la plus courte) 21

22. Coagulation Phase contact Facteur tissulaire XII XI IX VIII VII Voie endogène TCA Voie exogène TP X V II IIa Fibrinogène Fibrine Voie finale commune TCA TP et

23. TQ et TCA allongés TT Anticoagulant?AVK? (P II P VII S X B IX) Insuffisance hépatique ? Déficit en facteur de la voie finale commune : X V II I ? Inhibiteur acquis ? Ac anti phospholipide ? Ac anti prothrombinase?=ACC=Anti coagulant circulant CIVD 23

24. TESTS DE SECONDE INTENTION

25. Coagulation Phase contact Facteur tissulaire Voie endogène TCA allongé? --- Déficit VIII,IX,XI,XII Voie exogène TQ allongé? --- déficit en VII? XII XI IX VIII VII X V II IIa Fibrinogène Fibrine Voie finale commune TQ et TCA allongés: ---Déficit? II, V, Fib, X

26. Dosages spécifiques des facteurs • Méthodes chronométriques Mélange vol/vol avec plasma réactif contenant tout sauf le facteur à doser Mesure de la correction du temps de coagulation: • TP pour II, V, VII, X • TCA pour VIII, IX, XI, XII • On mesure l’activité des facteurs en % de la normale déterminé par une droite d’étalonnage

27. Face à un allongement isolé du TCA(sans héparine) • Faire une recherche d’ACC = • Anticoagulant circulant • Inhibiteur anti facteur de la voie intrinsèque (ex :anti VIII) =risque +++ hémorragique • Ou anticoagulant de type lupique (ACL) (ex: anti prothrombinase)=risque +++thrombotique

28. Recherche d’un effet anticoagulant circulant (ACC) Etude du mélange malade+témoin. -Si absence de correction : effet ACC - Si correction de l’allongement du TCA : déficit en facteurs

29. Les inhibiteurs de la cascade de la coagulation:

30. Inhibiteurs physiologiques de la coagulation

31. Quand rechercher une anomalie des inhibiteurs?=Si suspicion de déficit • Thrombose veineuses (ex phlébite) sans facteur déclenchant • Thromboses veineuses du sujet jeune répétées • Thrombose veineuse et contexte familial

32. Interprétation du dosage AT,PC,PS Dosage de l ’ACTIVITE puis dosage de l ’antigène Anomalie qualitative: activité >>  antigène (ou N) Anomalie quantitative: activité =  antigène

33. Exploration de la fibrinolyse

34. Dans quel contexte explorer la fibrinolyse? • Suspicion de thrombose veineuse? =dosage des DDimères • Suspicion de CIVD=Coagulation intra vasculaire disséminée • Suspicion de fibrinogénolyse primitive

35. CIVD Activation anarchique de la coagulation (grave=réa)puis consommation des facteurs. Clinique= postopératoire, cancer, grossesse… Bio= DDimères élevés, PDF élevés plaquettes basses, TP bas, TCA long, Fib bas, FVbas. Fibrinogénolyse Ive Lyse primitive du fibrinogène Clinique= insuffisance hépatique Bio= DDi normaux,PDF élevés, Fib effondré Différentiel CIVD/Fibrinogénolyse Traitements différents

36. Exploration de la fibrinolyse • Ddimères : - Pdt de dégradation de la fibrine insoluble. - Augmentés si thrombose veineuse récente - Mais beaucoup de Faux positifs (age,inflammation,grossesse), - Donc si négatif=pas de thrombose

37. Exploration de l’hémostaseUn bon prélèvement= Recueil : Tube citrate=chélateur du Ca =empêche la coagulation spontanée. Rapport citrate/plasma:1/9. Homogénéiser Ponction franche au pli du coude, garot peu serré Position du tube en 2ème. NON à jeun Transport rapide au laboratoire<4h Ca chélaté