EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

1. EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE

2. Métabolisme du glucose • Glycémie normale oscille entre 80 mg/dl et 120 mg/dl selon les horaires. ( 100mg/dl = 5.5 mmol/l ) • Si glycémie> 180mg/dl = passage du sucre dans les urines = polyurieosmotique. • Glucose= substance énergétique vitale : • cerveau • Foie : stockage/déstockage glycogène • Muscles++ • Glycémie : équilibre production/utilisation • Production du glucose • alimentation: (sucres rapides et sucres lents) • production hépatique du glucose • utilisation du glucose • Oxydation pour fournir de l’énergie • stockage sous forme de glycogène

3. Contrôle hormonal de la glycémie • 4 hormones sont hyperglycémiantes • Glucagon • Cortisol • Adrénaline • Hormone de croissance • 1 seule hormone est hypoglycémiante: l’insuline

4. Roles de l’insuline Pendant la digestion En dehors des repas

5. Insuline et lipoprotéines : des liens étroits L’insuline intervient a differents niveaux pour reguler le metabolismelipidique : • Tissu adipeux : favorise le stockage des TG en réduisant la relargage des acides gras libres • Foie : inhibe la production des VLDL • Favorise le catabolisme des Lp riches en TG (augmente l’activité et la synthèse de la lipoprotéine-lipase) • Favorise le catabolisme des LDL

6. Les troubles du metabolismeglucidique Les syndrome hyperglycémique • Diabète sucré1. Diabète insulino-dépendant (type I)2. Diabète insulino-indépendant (type II)3. Le diabète liés a la malnutrition 4. Diabète sucré dans d'autres états pathologiques: • Médicaments ou toxiques • Des maladies du pancréas, glandes endocrines • Carence en insuline ou déficit des récepteurs de l'insuline, • maladies génétique II. Intolérance au glucose (IGT) avec ou sans l'obésité III. Le diabète gestationnel Les syndrome hypoglycémique1. L'excès d'insuline (sécrétées par la tumeur ou surdosage) 2. déficit en hormone de hyperglycémique (hipoituitarism, Insuffisance suprrenaliană, hipotioidie)Insuffisance hépatique

7. 2 grands types de DIABETES DT1 DT2 Il existeunedifficulted’actionde l’insuline Diabete type 2 DT2 (DNID) non insulinodependant« diabètegras» ttt par medicaments sensibilisantles celules a l’actionde l’insuline Le pancreas ne fabrique plus d’insuline Diabete type 1 DT1 Insulinodependant(DID) « diabètemaigre» ttt par INSULINE

8. Différencesentre DID et DNID DID: type 1 DNID: type 2 insulinopénieinsulinorésistance HLA DR3, DR4 terrain génétique inconnu début brutal asymptomatique signesfonctionnels début progressif poids normal surcharge pondérale avant 30 ans après 40 ans cétonurie HTA, hypertriglycéridémie complications +++ complications ++ insulite: ouiinsulite: non

9. Diabète type I : pathogénie Prédispositiongénétique Agression (virus, ..?) Réponseimmunitaire Destruction auto-immune des cellules beta Carenceprofonde en insuline Auto-anticorps anti-cellules insulairesou anti-insuline Insuliteprécoce : Atrophie des ilôts Diminution des cellules B Déficitsévère en insuline

10. Physiopathologie du DT2

11. Gènes impliqués dans le DT2 • Glucokinase hépatique (MODY-2) • peroxisome-proliferator–activatedreceptor γ(PPARγ) facteur nucléaire régulant l’action de l’insuline. • Kir6.2: protéine régulant le canal potassique entrant qui détermine la sécrétion d’insuline • calpaïne 10: cysteineprotease d’expression ubiquitaire • hepatocyte nuclear factor 1et 4: facteurs de transcription qui régulent la fonction de la cellule pancréatique • transcription factor 7–like 2 (TCF7L2) facteur de transcription qui régule l’ expression des gènes du pro-glucagondans les cellules entéro-endocrine. • SLC30A8: transporteur de zinc spécifique Cellule ß • Gènes de développement pancréatique : HHEX, IDE, EXT2, ALX4……….

14. Le diabète : définition Glycemie a jeun > 1,26g/l ou 7mmol/l (après au moins 8 heures de jeûne) dosage effectue sur 2 prelevements differents Ou Glycemie prise a n’importe quel moment de la journee ≥ 2g/l (11 mmol/l) et accompagnee des signes cliniques suivants : • Amaigrissement • Polyurie • Polydipsie

15. DIAGNOSTIC A. DIAGNOSTIC POSITIF • CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE a. Dépistage dirigé Sujets à haut risque de diabète • Antécédents de diabète familial • Obésité • HTA et dyslipidémies • Antécédents obstétricaux particuliers b. Dépistage systématique • Médecine militaire • Médecine du travail • Médecine scolaire • Compagnies d’assurance c. Signes cardinaux évocateurs d. Signes évocateurs d’une complication du diabète 2- Examen clinique. Recherche de • Signes évocateurs d’une complication • Signes évocateurs d’une étiologie • Signes d’une pathologie associée

16. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE a. Méthodes diagnostiques • Glycémie à jeun +++ • Glycémie au hasard • Hyperglycémie provoquée par voie orale… • Examens d’urines ? (Glucosurie, Cétonurie) RÉSULTATS: - Sujet normal: • Glycémie à jeun : 0,7 à 1,10 g/l • HGPO H2 ≤ 1,40 g/l - Diabète patent • Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (x2) • Glycémie au hasard ≥ 2 g/l (+ symptômes) • HGPO H2 ≥ 2 g/l Anomalies du métabolisme glucidique • Glycémie à jeun anormale (1,10 < GJ <1,26g/l) • Intolérance au glucose (1,40 < GH2 <2g/l)

17. Conséquences du diabète • Symptômes liés au diabète: • Polyuro-polydypsie, • Amaigrissement, asthénie, faiblesse musculaire • Augmente le risque cardiovasculaire • Majoration de hypertriglycéridémie • Facteur de stéatose hépatique • Augmentation risque infectieux • Complications à long terme : rétine, fonction rénale, système nerveux. • Dégradation de la qualité de vie

18. Complications du diabète •Aigues • Coma diabétique (acidocétose) • Coma hyperosmolaire - Coma hypoglycémique •Chroniques • Microangiopathies : • Rétinienne (mal voyant) • Neurologique (dysfonction érectile) • Artérielle – Macroangiopathie: atherosclerose – Complications infectieuses(mycoses ou bactéries) – Dermatopathies: nécrobioselipidique

19. Complications du aiguesdiabète • Coma diabétique (acidocétose) • Coma hyperosmolaire • Coma hypoglycémique

20. ACIDO-CETOSE DIABETIQUE • Apparition des corps cétoniques. • Cetogenese - Du fait d’un metabolisme lipidique inondant les mitochondries, depassees • Acetoacetate • Acetone • acideβ-hydroxybutyrique

21. ACIDOCETOSE DIABETIQUE DIAGNOSTIC • Installation sur quelques heures à quelques jours • Clinique: • Somnolence. => Comas tardif lié à la déshydratation et à l ’acidose. Comas ≠ AVC, hémorragieméningée, oedèmecérébral • respiration de Kussmaul (lente, régulière et profonde) • l’haleine (acétone) Odeurde pommepourrie • Nausées, vomissements aggravent la déshydratation • Douleurabdominale => ventre chirurgical !!! • Tachycardie, hypotension modérée. Déshydratation mixte. • Hypothermie, infection sans fièvre. • Laboratoire • Hyperglycémie • Glycosurie • Cétonurie • Acidose métabolique (pH ↓ et/ou RA<15 mmol/l) à trou anionique élevé > 20 mmol/L

22. Coma hyper osmolaire • Complication du diabète non insulinodépendant: • L ’hyperglycémie est liée à une résistance périphérique à l ’insuline ou à une carence relative • Pas d ’acidocétose car il y a suffisamment d ’insuline pour ne pas déclancher la lipolyse (utilisation de Glc) • Déshydratation par hyperosmolarité • Facteursurajouté Un patient conscient avec accès libre à l ’eau ne fait pas un comas hyprosmolaire – limitation de l ’accès à l ’eau +++ – moins de sensation de soif +++ =>Terrain: • Patient âgé, immobilisé • Patient sédatéoupathologieneurologique

23. Coma hyper osmolaire Clinique: • Deshydratation severe => hypotension, choc • Hypo ou hyperthermie, respiration superficielle • Coma, convulsions, signe de localisation Biologique: • Deshydratationglobale, glycosurie +++, cetonurie - • Hyperosmolarite, hyperglycemie + hypernatremie (pertes hydriques > pertes sodees en raison de la glycosurie + ↓apportshydriques) • Pas d ’acidocetose

24. COMPLICATIONS CHRONIQUES • Microangiopathies– Atteinte des petits vaisseaux puis des gros vaisseaux: • neuropathie. • rétinopathie • néphropathie et microalbuminurie • Macroangiopathies - Atteinte des des gros vaisseaux = ATS • Complications infectieuses. Des précautions particulières pour les pieds (hygiène habituelle), surveillance des anomalies orthopédiques pouvant favoriser les lésions et infections type panaris,mycoses….

25. Algoritm de diagnostic LE SANG L’URINE Glucosurie Cétonurie Microalbuminurie • Glycémie à jeun < 110 mg/dl • Glycémie au hasard < 200 mg/dl • HGPO = Hyperglycémie Provoquée par voie orale • Hémoglobineglyquée • L’ Insulinémie à jeun>15 mU/l • Le peptide C

26. Glycémie à jeun • Sujet normal: • Glycémie à jeun < 110 mg/dl • Diabète patent: • Glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl (x2) • Intolérance au glucose • (110 < GJ <126 mg/dl) • Principe: Glucose oxydase - détectionélectrochimique • Resultats : mg/dl = mg/100ml(Facteur de conversion : 1 mg/dl= 0,055 mmol/l

27. Glycémie au hasard Sujet normal: Glycémie au hasard ≤ 140 mg/dl Diabète patent Glycémie au hasard ≥ 200 mg/dl (+ symptômes) Anomalies du métabolisme glucidique • Glycémie au hasard (140 < GH2 <200 mg/dl)

28. Hyperglycémie provoquée par voie orale =HGPO • Mesure de la glycémie après prise orale de 75 g de glucose • Permet de dépister le diabète • Inconvénients: rester 2 h à l’hôpital, goût écœurant • Indiquée si glycémie à jeun « limite » Sujet normal:HGPO H2 ≤ 140 mg/dl Diabète patent: HGPO H2 ≥ 200 mg/dl Intolérance au glucose (140 < HGPO H2 <200 mg/dl)

29. Hémoglobineglyquée • L'HbA1c est le marqueur rétrospectif des variations cumulées des glycémies des deux derniers mois • Il est recommandé de doser l'HbA1c tous les trois mois • Hémoglobine glyquée : HbA1c, normalement ≤ 7% Fructose-amine • est le marqueur rétrospectif des variations cumulées des glycémies des 3 derniers semaines

30. Méthodes de mesure de l’insulinorésistance • Insulinorésistance-hyperinsulinisme • Nombreuses définitions non consensuelles: • Insulinémie à jeun>15 mU/l • Insulinémie après charge en glucose • >52.5 µU/ml femme • > 72 µU/ml homme • Le peptid C • Cellules B (b)– Genere lors du clivage de la proinsulinedans le golgi – Liberation par exocytose avec l’insuline– Co-secretion equimolaire • Intérêt - Estimation de la capacite secretoire des cellules β • Ac anti-insulaire

31. Tests urinaires - utiles là où on n’a pas la glycémie • Glucosurie • positive - la glycémie > 180 mg/dL (seuil rénal du glucose ) • (bandelettes à la glucose oxydase) a- négative: n’élimine pas le diabète b- positive:- diabète sucré… - seuil rénal du glucose ↓ (diabète renal) 2- Glucosurie positive = URGENCE + cétonurie positive METABOLIQUE 3- Cétonurie sans glucosurie…insulinemie ↑, glycogen ↓

32. Indices de contrôle à long terme • Hémoglobineglyquée < 6.5 % • Fructose-amine < 3.2 mmol/L • Microalbuminurie < 25 mg/jour

33. Difficultésliées au diabète • Le Diabete = Pathologiechronique ®Perturbation de la vie quotidienne • Le Diabete equilibre = Cohabitation avec la maladie ® Acceptation de la situation ® Adaptation au nouveau mode de vie

34. Auto-surveillance glycémiqueObjectifs • Maintenir la normoglycémie • Détecter et prévenirl’hypoglycémie • Détecter et prévenir l’hyperglycémie sévère et l’acidocétose • Nécessite une bonne adhésion et une bonne éducation du patient • Faire tout de même réaliser régulièrement des glycémies veineuses et des contrôlesurinaires • Traitement et surveillance • Suivibiologique : - surveiller la glycémie pour adapter le traitement : - surveillerl’apparition des complications : - DT2 : bilanlipidique

35. Conclusions • Nécessité d’un diagnostic précoce • Nécessité d’un traitement adéquate • Prise en compte d’éventuels pathologies associées

36. HYPOGLYCEMIE

37. HYPOGLYCEMIEGlycémie inférieure à 60 mg/dl Les hypoglycémies ont plusieurs ordres de cause: • soit un excès d'insuline : • Cause exogène fréquemment (injection d'insuline ou prise de médicament stimulant la sécrétion d'insuline) • Cause endogène, le plus souvent tumoral, par une tumeur du pancréas, l'insulinome, une tumeur rare, • soit un défaut de production de glucose ou d'activation de la production de corps cétoniques pendant le jeûne. En résumé: • Prise d'alcool : cause la plus fréquente. • d'anorexie, dénutrition sévère (cachexie) ; • la prise de médicament : certains médicaments produisent une hypoglycémie ; c'est notamment le cas des médicaments antidiabétiques, comme l'insuline et les antidiabétiques oraux chez les sujets diabétiques. D'autres médicaments peuvent être en cause : Aspirine (essentiellement chez le nourisson et le petit enfant, à très forte dose), anti-inflammatoires non stéroïdiens, quinidine. • Les signes clinique: • sensation de faim • tremblements • sueurs • fourmillements dans les extrémités (paresthésie), engourdissement des membres • troubles de la vision • vertiges • fatigue (asthénie) • nausées, vomissements • palpitations cardiaques • pâleur, cyanose • maux de tête (céphalées) • troubles comportementaux : confusion, parole difficile, excitation, énervement... • troubles de la vigilance : somnolence, convulsions, voir coma

38. HYPOGLYCEMIE dans lediabète Glycémie inférieure à 60 mg/dl • Parfois, des symptômes surviennent pour des glycémies plus ou moins élevées, en fonction de – la rapidité de la baisse de la glycémie, – l'importance de la baisse de la glycémie, – et le niveau de contrôle du diabète, Par exemple : • si le diabète est chroniquement mal contrôlé avec des glycémies toujours très élevées aux alentours de 300 mg/dl, et qu'en quelques minutes la glycémie passe à 80 mg/dl, on peut avoir une sensation de malaise lorsque la glycémie passe en dessous de 1,20 g/l, • alors que si le diabète est bien équilibré, et que la glycémie passe très lentement de 100 mg/dl à 30 mg/dl le malaise peut ne débuter que lorsque la glycémie passe en dessous de 0,40 g/l.