1 / 32

Profylaxe stresového vředu u kriticky nemocných

Profylaxe stresového vředu u kriticky nemocných. Pavel Ševčík, Eva Straževská KARIM LF MU a FN Brno. Úvod. GIT – při počáteční péči o kriticky nemocného je považován za druhotný Přednostně – pozornost věnována kardiovaskulárnímu a plicnímu systému GIT komplikace jsou časté

ros
Download Presentation

Profylaxe stresového vředu u kriticky nemocných

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Profylaxe stresového vředu u kriticky nemocných Pavel Ševčík, Eva Straževská KARIM LF MU a FN Brno

  2. Úvod • GIT – při počáteční péči o kriticky nemocného je považován za druhotný • Přednostně – pozornost věnována kardiovaskulárnímu a plicnímu systému • GIT komplikace jsou časté • Významně zhoršují morbiditu a mortalitu

  3. Obvyklé GIT problémy • Gastroezofageální reflux • Gastroparéza • Paralýza střev • Zácpa • Průjem

  4. Epidemiologie • Nekrvácivé GIT komplikace – u 2/3 pacientů na PIM • Gastroparéza – 39 % • Zácpa – 16 % • GI komplikace –  hospitalizace o 5 dní •  mortality ze 16 na 31 %

  5. Stresový vřed • Vředová porucha integrity sliznice horní části GIT vyskytnuvší se v časové souvislosti s extrémním fyziologickým stresem, typicky u kriticky nemocných. • Může vyústit v krvácení nebo perforaci

  6. Stresový vřed • Publikace o G-D ulceracích v souvislosti s popáleninami, závažným postižením mozku, chirurgickými zákroky se objevují > 160 let: • Curling TB. On acute ulceration of the duodenum in cases of burns. Medico-Chirurgal Trans 25; 1842 • Cushing H. Peptic ulcers and the interbrain. Surg Gynecol Obstet 55; 1932 • Beil AR Jr, Mannix H Jr et al. Massive upper G-I hemorrhage after operation. Am J Surg 108; 1964

  7. Stresový vřed • Endoskopické nálezy v 70. a 80. letech 20. stol. prokázaly, že v prvních 24 hod. po přijetí na PIM se poškození žaludeční sliznice vyskytlo v 52-100 %, u velké většiny pacientů bez klinické manifestace. • např. Czaja AJ et al. Acute G-D disease after thermal injury: an endoscopic evaluation of incidence and natural history. NEJM 291; 1974

  8. Patogeneze • hypovolemie •  srdeční výdej •  vazokonstrikce • splanchnická hypoperfuze • např. Daley RJ et al. Prevention of stress ulceration: Current trends in critical care. CCM 32;2004

  9. Klinická charakteristika • Zpravidla povrchové slizniční eroze • Časné změny se vyskytují v nejvyšších částech žaludku • Případně se rozšíří na antrum, event. i na tenké střevo • Zpravidla ronění krve, řidčeji masivní krvácení nebo perforace

  10. Epidemiologie 1 • Incidence krvácení ze stresových vředů klesá – z 22 % v 70. letech po 1,6-6,0 % v 90. letech resp. 2,8 % u pacientů na profylaxi • např. Czaja AJ et al. Acute G-D disease after thermal injury: an endoscopic evaluation of incidence and natural history. NEJM 291; 1974 • např. Cook DJ et al. Risk factors for G-I bleeding in critically ill patients. NEJM 330; 1994

  11. Epidemiologie 2 • 80. léta – pacienti s multiorgánovým selháním – 5letá perioda • 88 pacientů s MODS • 86 z nich (97,7 %) mělo selhání GIT, z nich 11 (12,5 %) krvácivé, ostatní paralytické • Septičtí pacienti – 98,4 % mělo dysfunkci trávicí trubice • Neseptičtí – 96 % • Ševčík P. Problematika multiorgánového selhání a septického šoku v resuscitační péči (disertace, 1989)

  12. Epidemiologie 3 První polovina 90. let • 261 pacientů s hospitalizací 5 a více dní • Průměrný APACHE II - 21,7 • celkem 4621 hospitalizačních dní • Z nich selhání GIT pouze u 53 pac. (20,3 %) ve 157 dnech (3,4 % všech dní hospit.) • Krvácení do GIT pouze u 15 pac. (5,7 %) ve 34 dnech (0,7 % všech dní hospit.) • Ševčík P. Nozokomiální infekce v intenzívní medicíně (habilitační práce, 1996)

  13. Důvody nižší incidence • Pravidelné používání profylaxe • Obecné zlepšení péče o kriticky nemocné (zejména jejich hemodynamiku) • Snad i zvýšení počtu lůžek na PIM a tím průměrně nižší závažnost onemocnění • Cook DJ et al. Incidence of clinically important bleeding in mechanically ventilated patients. J Intensive Care Med 6; 1991

  14. Klinická manifestace • Většinou bezpříznakové • Pokud se objeví krvácení, tak zpravidla do 14 dnů od počátku stresu nebo přijetí na PIM • Hematemeza, výtok krve N-G sondou, melena – pouze u 20 % rizikových pac. • např. Kamada T et al. G-I bleeding following head injury: a clinical study of 433 cases. J Trauma 17; 1977

  15. Klinická manifestace • Endoskopicky – eroze již do 5 hod. po přijetí na PIM, většina patrná do 72 hod. • V prvních 24 hod. – malé (1-2 mm), mělké • Do 48 hod. – větší (2-25 mm), hlubší, malá sraženina • Krvácení - při ≥ 10 erozích • Martin LF et al. Stress ulcers and organ failure in intubated patients in surgical ICU. Ann Surg 215; 1991

  16. Mortalita krvácejících ulcerací • 50 % - 80 % • Smrt je důsledkem základního onemocnění • Krvácení je znamením kritičnosti onemocnění • Schuster DP et al. Prospective evaluation of the risk of upper G-I bleeding after admission on a MICU. Am J Med 76; 1984

  17. Rizikové faktory • Největší riziko – úrazy mozku (GCS ≤ 10) a popáleniny (zejm. >35 % povrchu) • Další rizika: • Koagulopatie • UPV > 48 hod • Polytrauma vč. poranění míchy • Stavy po velkých operacích (zejm. resekce a transplantace jater, transplantace ledvin) • Jaterní a ledvinové selhání

  18. Z profylaxe mohou dále profitovat • Anamnéza G-D vředu nebo krvácení v posledním roce • Nejméně 2 z následujících faktorů • Sepse • Hospitalizace na PIM > týden • Okultní krvácení > 6 dní • Léčba kortikoidy > 250 mg hydrocortisonu • Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003

  19. Stavy s poměrně malým rizikem • AIM • Renální selhání řešené HD • COPD • Malignity • Zuckermann GR et al. Stress ulcer syndrome. J Intensive Care Med 3; 1988

  20. Profylaxe • Intenzivní léčba základního onemocnění • Snížení žaludeční acidity • Profylaxi rezervovat pacientům s vysokým rizikem • ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. Am J Health Syst Pharm 56; 1999

  21. Profylaxe - NNT • Je nutno profylaxi podávat 900 nízkorizikovým pacientům a 30 vysokorizikovým pacientům, aby se podařilo odvrátit krvácení ze stresového vředu u 1 pacienta • Daley RJ et al. Prevention of stress ulceration: Current trends in critical care. CCM 32;2004

  22. Profylaxe - možnosti • Antagonisté H-2 receptorů • Sukralfát • PPI • Gastrická (enterální) výživa • Antacida • Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003

  23. Antagonisté H-2 receptorů • Srovnatelné nebo lepší než antacida • Podávat i.v. – v bolusech či kontinuálně • Je u nich popisována tolerance • Snad vyšší riziko NBP než u PPI • Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003

  24. Sukralfát • Neovlivňuje žaludeční aciditu • Účinnost srovnatelná s H-2 antagonisty • Slizniční cytoprotekce • Udržení mikrovaskulární integrity • Ochrana erozí před poškozením HCl a pepsinem • Snad nižší riziko NBP • Toxické hladiny Al u renálního selhání • Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003

  25. PPI • Dlouhodobé ovlivnění žaludečního pH (snižují žaludeční kyselou sekreci) • Snižují aktivitu pepsinu • Zvyšují hladinu gastrinu • Prokazatelná účinnost u p.o. i i.v. podání • Lasky MR et al. A prospective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant G-I bleeding from stress ulcers in mechanically ventilated trauma patients. J Trauma 44; 1998

  26. PPI • Konstantně udržují žaludeční pH ≥ 4 • Jsou pro prevenci stejně účinné jako H-2 blokátory a sukralfát • Lze je použít jako alternativu k H-2 blokátorům a sukralfátu • Jejich použití je bezpečné (málo lékových interakcí a NÚ) • Jsou levnější než i.v. H-2 blokátory • Jung R et al. PPI for stress ulcer prophylaxis in critically ill pts. Ann Pharmacother 36; 2002

  27. Antacida – t.č. obsoletní • Optimální žaludeční pH není jasné • Antacida mohou • Způsobit průjmy • Být kontraindikována u selhání ledvin • Ovlivnit dostupnost p.o. léků • Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003

  28. Rizika profylaxe - obecně • Nozokomiální pneumonie, zejm. VAP • Ševčík P. Nozokomiální infekce v intenzívní medicíně (habilitační práce, 1996) • Výsledky metaanalýz jsou však rozporuplné • Rizika lékových interakcí • Rizika kumulace aluminia

  29. Závěr • Profylaxe stresového vředu je nákladná, měla by být určena pro vysoce rizikové pacienty • Dosud není jasné, zda trvalé udržování žaludečního pH ≥ pomocí PPI zvyšuje riziko přerůstání mikroorganismů v žaludku s následující VAP či nikoli • PPI podané do žaludku jsou kvalitní alternativou k H-2 blokátorům a sukralfátu • PPI podané i.v. jsou vhodné tam, kde nelze podat H-2 blokátory do žaludku

  30. Základní literární zdroje • Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003 • Jung R et al. PPI for stress ulcer prophylaxis in critically ill pts. Ann Pharmacother 36; 2002 • Dewlin JW et al. Acid-inhibiting agents and sucralfate. In: Kruse JA, Fink MP, Carlson RW. Saundres Manual of Critical Care. Saunders 2003 • Daley RJ et al. Prevention of stress ulceration: Current trends in critical care. CCM 32;2004 • Devlin JW. Proton pump inhibitor formulary considerations…Ann Pharmacother 39;2005

More Related