Tratamento da Hemofilia: passado, presente e futuro

1. Tratamento da Hemofilia: passado, presente e futuro Margareth Castro Ozelo Unidade de Hemofilia “Luis Cláudio Pizzigatti Correa” Hemocentro UNICAMP

2. Evolução do tratamento da Hemofilia A Imobilização, gelo, repouso, analgesia Estudos clínicos: novos produtos (ex. PEG-FVIII) Concentrado FVIII de alta pureza com inativação viral Crioprecipitado Plasma Pré-1930 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Sangue total Concentrado FVIII de pureza intermediária 1a geração FVIII recombinante 2a geração FVIII recombinante Vol. (mL) 2000UI > 4000 2000 400 80 20 5 5

3. Hemofilia: Tratamento • Reposição de fator • Terapêutica auxiliar: • antifibrinolíticos • DDAVP • cola de fibrina • gelo • Abordagem multidisciplinar • Centro de referência • Equipe multiprofissional • Programas educativos

4. Hemofilia: Tratamento • Reposição de fator • Objetivos • Terapêutica auxiliar: • antifibrinolíticos • DDAVP • cola de fibrina • gelo • Abordagem multidisciplinar • Centro de referência • Equipe multiprofissional • Programas educativos

5. Tratamento de Reposição • Formas de tratamento: • sob demanda • profilaxia: • primária • secundária • dose única • período: limitado ou à longo prazo • Modo de administração: • em bolus • infusão contínua

6. Contínua (dose fixa) 100 80 60 Contínua (com ajuste) 40 20 12 24 36 48 60 72 Horas Modo de administração Fator (%) Intermitente (bolus)

7. Reposição sob demanda • Definição: infusão dos fatores VIII ou IX após o episódio hemorrágico • Objetivo: interrupção do sangramento e prevenção de lesões ortopédicas • Brasil: base do tratamento da hemofilia

8. Profilaxia Primária • Justificativa: quadro clínico da hemofilia moderada • Relato pioneiro: Mälmo, Suécia (1970) Nilsson, Act Paed Scans 1976 • Regime terapêutico: grande heterogeneidade • Baixas doses vs altas doses • Quando iniciar • Quando parar • Qualidade de vida • Impacto no desenvolvimento de inibidores

9. Profilaxia secundária ou de curta duração • Início • Relacionada à presença de articulação-alvo • > 3 sangramentos em 6 meses • (Manco-Johnson et al, 1994) •  3 sangramentos em 3 meses • (Blanchette et al, 2003) • Regime:  30 a 40% 2 a 3 vezes por semana • Resultados • Retarda progressão da artropatia • Diminui frequência de sangramentos, hospitalizações e ausência na escola • Diminui dor e restrição física

10. Tratamento domiciliar • Definição • Quantidade suficiente para elevar o fator deficiente a um nível de 30 a 40% a ser utilizada logo que seja percebido o sangramento. • Objetivo • Reduzir o tempo entre o início do sangramento e a infusão de fator. • Reduzir as seqüelas decorrentes dos sangramentos.

11. Hemofilia - Terapia de reposiçãoProdutos disponíveis • Hemofilia A • Crioprecipitado (80UI FVIII / bolsa): RDC 23/2002 • Concentrado FVIII - plasmático • Concentrado FVIII recombinante • Hemofilia B • PFC (plasma fresco congelado) • Concentrado FIX plasmático • Concentrado FIX recombinante • Concentrado de complexo protrombínico (CCP)

12. Coagulopatias Hereditárias: Tratamento de reposição • RDC n° 23 (publicada em 24 de Janeiro de 2002): • Proíbe a utilização de crioprecipitado para terapia de reposição em hemofílicos e portadores de doença e von Willebrand, exceto em situação de ausência da disponibilidade de hemoderivados.

13. Hemofilia Reposição de Fator • FVIII: 1U/kg eleva 2 % fator plasmático (t 1/2: 12h) • FIX: 1U/kg eleva 1% fator plasmático (t 1/2: 18h) (1ml plasma fresco = 1UI FVIII e 1UI FIX)

14. Reposição de Fator Risco de transmissão de doenças: • Hepatites virais (vírus B e C) • HIV • Outros: • hepatite A, • Parvovírus B19, • doenças emergentes (doença de Creutzfeldt-Jakob ou doença da “vaca louca”)

15. Reposição de Fator Medidas segurança na produção de hemoderivados: • Triagem clínica e sorológica dos doadores (incluindo NAT) • Avanços técnicos no fracionamento plasmático (purificação dos concentrados) • Técnicas de inativação viral • Tecnologia de produção de proteínas recombinantes

16. Produção de Hemoderivados Processos de inativação viral: • pausteurização • inativação pelo calor (seco ou úmido) • solventes (TNBP) / detergentes (tiocianato de Na, Triton X-100, Tween 80) • ultrafiltração e nanofiltração associação c/ técnicas cromatografia

17. Produção de Hemoderivados Métodos de fracionamento e purificação: • precipitação proteica (álcool, glicina, PEG) • absorção e adsorção (Sefadex, DEAE, celulose,fosfato tri-cálcico) • cromatografia: • afinidade • troca iônica • anticorpos monoclonais

18. Produção de Hemoderivados Grau de pureza (atividade específica de fator): atividade de fator / quantidade de proteína (UI/mg) Contaminantes: albumina, fibrinogênio, FVW, fibronectina, IgG, IgM, IgA, outros fatores (FVII, FX, PC, PS)

19. Concentrado de Factor VIII: grau de pureza Grau de Método Ordem de Contaminantes maiores pureza fracionamento purificação Intermediária (1a geração) Precipitação 100 a 300 x Fibronectina, FII, FvW, proteica em série plasma IgG, IgA, IgM, albumina Alta (2a geração) Precipitação 100 x pureza Mesmo em menores proteica e intermediária concentrações (mg), cromatografia antes da proteína estabilizadora Ultra alta (3a geração) Precipitação + 1000 x ou mais Menos que acima em ng, cromatografia por que de pureza antes proteína ac monoclonais intermediária estabilizadora Gomperts et al, 1992; Manual Coagulopatias Hereditárias MS, 2006

20. Concentrado de Factor IX: grau de pureza Grau de Método Ordem de Contaminantes pureza fracionamento purificação maiores Precipitação em 100 x plasma FII, FVII,FX, PC, PS, Intermediária (1a geração) série c/ ou s/ IgG, IgA, quininases cromatografia Precipitação e 10 x pureza mesmos em menores Alta (2a geração) vários ciclos de intermediária concentrações cromatografia Precipitação com 50 x ou mais menos que acima em ng, Ultra alta (3a geração) ac monoclonais que de pureza antes proteína + separação por intermediária estabilizadora cromatografia Gomperts et al, 1992; Manual Coagulopatias Hereditárias MS, 2006

21. A1 A2 B A3 C1 C2 COOH NH2 Concentrado de Fatores Recombinantes Variáveis: • Estabilizadores: • Albumina humana • Outros (sucrose) • Tipo de célula produzida: • CHO (chinese hamster ovary) • BHK (baby hamster kidney) • Características do fator: • FVIII completo (full-lenght) • BDD-FVIII (depletado domínio B)

23. Estratégias de melhora dos fatores coagulantes • Prolongar a eficácia • PEGylation FVIIa, FIX, FVIII: GlycoPEGylation (Novo) FVIII: Site-directed PEGylation (Bayer) FVIII, FIX: Random PEGylation (Baxter) • Hyperglycosylation FVIIa: Maxy-7 (T106N - V253N) (Bayer) FVIII: Polysialylation +vWF (Baxter) • Fusion proteins FVIIa: FVIIa-albumin (CSL Behring); FIX-Fc (Biogen Idec) • FIX, FVIII polymorphism screening • Liposome formulation (FVIIa, FVIII) • Polymer-based delivery (FIX, FVIII) • Aumentar a potência • Higher specific activity FVIIa: Novo NN1731 (V158D - E296V - M298Q) FVIIa: FVIIaVEAY, FVIIaDVQ FVIII: E113A FIX: R338A, Y1A, other muteins • Improved activation FVIII: (FVIII/HCII hybrid) • Increased membrane affinity FVIIa: Gla-domain (Maxy-7, other muteins) • Improved post-translational modifications FIX: Gla, sulfation, phosphorylation, glycosyl. • Menor risco de inibidores • Protein sequence FVIII, FIX: Change sequence to make it less immunogenic • Hybrid proteins FVIII: Porcine-human hybrids • Maior produção • Increase secretion FVIII: A1 mutation (F309S) FVIII: B domain variants (226aa/N6) • Mais resistentes à inativação • Stabilized protein FVIII: IR8; Disulfide bond-FVIII • Hybrid protein Porcine-human hybrids (D318G/M337R) 23

24. Hemofilia: Tratamento • Reposição de fator • Terapêutica auxiliar: • antifibrinolíticos • DDAVP • cola de fibrina • gelo • Abordagem multidisciplinar • Centro de referência • Equipe multiprofissional • Programas educativos

25. Tratamento Antifibrinolíticos • Ácido épsilon aminocapróico • Ipsilon • Ácido tranexânico • Transamin, Hemoblock • Aprotinina • Trasylol Antifibrinolíticos nãodevem ser administrados na presença de hematúria.

26. Tratamento Desmopressina (DDAVP) • indicações: • doença de von Willebrand tipo I e IIA, que apresentem resposta ao DDAVP ( teste positivo) • hemofílicos A leve (aumento 3 a 6x FVIII) • outras coagulopatias ou trombopatias onde o teste do DDAVP for positivo • dose: • 0,2-0,4 g/Kg de peso, diluído em 100 ml de SF 0,9% endovenoso infundido em 20 - 30 minutos.

27. Tratamento Desmopressina (DDAVP) • efeitos colateriais: • ação vasomotora: rubor facial, cefaléia de leve a moderada intensidade, hipotensão/hipertensão, • ação antidiurética: retenção hídrica e hiponatremia. • contra indicações: • pacientes com história pregressa de quadro convulsivo, • portadores de hipertensão e cardiopatias, • pacientes com plaquetopenia após "dose teste", • pacientes com polidipsia

28. Hemofilia: Tratamento • Reposição de fator • Terapêutica auxiliar: • antifibrinolíticos • DDAVP • Abordagem multidisciplinar • Centro de referência • Equipe multiprofissional • Programas educativos