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Komplikationen im Kreißsaal

Komplikationen im Kreißsaal. Komplikationen im Kreißsaal. weltweit sterben jeden Tag 1600 Frauen während der Schwangerschaft oder bei der Geburt in Industrieländern stirbt 1 von 4085 Frauen in Zentralafrika stirbt 1 von 13 Frauen

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Komplikationen im Kreißsaal

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Presentation Transcript

  1. Komplikationen im Kreißsaal

  2. Komplikationen im Kreißsaal • weltweit sterben jeden Tag 1600 Frauen während der Schwangerschaft oder bei der Geburt • in Industrieländern stirbt 1 von 4085 Frauen • in Zentralafrika stirbt 1 von 13 Frauen (UNICEF, Jahresbericht 2008) D. Marschall

  3. Komplikationen im Kreißsaal Ursachen der peripartalen mütterlichen Letalität • 24-28% schwere Blutungen • 13-15% Infektionen/ Sepsis • 12% Präeklampsie/ Eklampsie • 10% thrombembolischen Komplikationen (The Sixth Report of Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom) D. Marschall

  4. Komplikationen im Kreißsaal Erkrankungen mit anästhesiologischer Relevanz • Blutungen • Schwangerschaftsassoziierte Multiorganerkrankungen - Präeklampsie - Eklampsie - HELLP-Syndrom • vorzeitige Plazentalösung • Fruchtwasserembolie, Lungenembolie D. Marschall

  5. Komplikationen im Kreißsaal Einteilung der Blutungen nach zeitlichem Verlauf • antepartal -ektopen Nidationen, Spontanabort, Placenta praevia, Placentalösung, Schwangerschaftsabbruch, Traumen, Sepsis, HELLP-Syndrom, Fruchtwasserembolie, Dead-Fetus-Syndrom • peripartal - Uterusruptur, iatrogen bedingt bei Sectio caesarea • postpartal - atone Uterusnachblutung, unvollständige Plazentalösung, Plazentareste, Verletzung der Geburtswege, Hemmkörperhämophilie D. Marschall

  6. Komplikationen im Kreißsaal • Im Jahr 2000 14 Millionen postpartale Blutungen (nach WHO: Blutverlust > 500 ml nach vaginaler Geburt; >1000 ml nach Sectio caesarea) • davon 200000 Todesfälle weltweit D. Marschall

  7. Komplikationen im Kreißsaal Veränderungen der Hämostase während der Schwangerschaft - Blutvolumen der Mutter erhöht (30-35%) - Plasmavolumen erhöht (40-45% - Fibrinogenkonzentration erhöht (2-bis 3-fach) - FVII, FVIII, FIX, FX, FXII erhöht (20-1000%) - Thrombozytenzahl bleibt häufig normal, aber verbesserte Funktion (erhöhte von-Willebrand-Konzentration bis 400%) D. Marschall

  8. Komplikationen im Kreißsaal - Antikoagulatorisch wirkende Proteine C und S reduziert - erhöhte Resistenz gegen aktiviertes Protein C • insgesamt aktiviertes Gerinnungssystem (Thromboserate bei Schwangeren 5- bis 6-fach erhöht) • Normalisierung des Gerinnungssystems 6 Wochen post partum D. Marschall

  9. Komplikationen im Kreißsaal Atone Uterusblutung, Uterusatonie • postpartaler, fulminanter Blutungsnotfall • pathophysiologisch unzureichende Konstriktion des Uterus und der Gefäße während oder nach der Plazentalösung Grad I 500-1000ml Grad II 1000-1500ml Grad III >1500ml D. Marschall

  10. Komplikationen im Kreißsaal Häufigkeitsverteilung Blutungsursache Anteil an der Gesamtheit postpartaler Blutungen Atonische Blutungen 75-83% Geburtstrauma 8-19% Plazentalösungsstörungen 6-8% sek. Verbrauchsblutung selten Blutungsneigungen selten (vWJ-Syndrom, Hämphilien, Vaskulopathien) D. Marschall

  11. Komplikationen in Kreißsaal Risikofaktoren • schneller Geburtsverlauf • unvollständiger Plazentaabgang • atone Blutung in Anamnese • Mehrlingsschwangerschaft • Polyhydramnion • Uterus myomatosus • Amnioninfektionssyndrom D. Marschall

  12. Komplikationen im Kreißsaal Problematik • hohe Durchblutung des Uterus und Geburtskanals im letzten Trimenon • Durchflussvolumen des uterinen Gefäßbettes beträgt 500-750ml/min (normal 50ml/min) Blutverlust von 1-2 Liter in wenigen Minuten möglich D. Marschall

  13. Komplikationen im Kreißsaal Problematik • Blutverluste bis zu 1 Liter meist ohne klinische Symptomatik • Schwangere entwickeln seltener klassische Symptome eines Volumenmangelschocks • Gefahr: mütterliche Tachykardien auf peripartalen Schmerz oder Stress zurückgeführt • Ansammlung von bis zu 1 Liter Blut im atonen Uterus möglich Ausmaß der geburtshilflichen Blutung wird häufig unterschätzt D. Marschall

  14. Komplikationen im Kreißsaal Symptomatik • der gut kontrahierte Uterus ist hart • Fundus in Nabelhöhe etwas seitlich tastbar Bei Atonie • schlaffer großer Uterus • weit über Nabel • schwallartiger Abgang von dunkelrotem Blut vaginal D. Marschall

  15. Komplikationen im Kreißsaal Therapie: Ziel: Stoppen der Blutung Vermeidung eines operativen Eingriffs (Hysterektomie) im hämorrhagischen Schock Nach Ausschluss einer Verletzung der Geburtswege und gleichzeitiger Volumengabe sofortige Uterustonisierung: Oxytocin 3-6 IE langsam i.v. Methergin 0,2-0,5 mg langsam i.v. Infusion von 40 IE Oxytocin in 500 ml über 4h D. Marschall

  16. Konservative Therapie • manuelle Maßnahmen zur Vasokonstriktion - lokale Kühlung, Eisblase, Blase entleeren - manuelle Funduskompression (Handgriffe nach Fritzsch und Zweifel) - eventuell Nachkürettage • großlumige i.v.-Zugänge, eventuell arterielle DM • Gabe von kristalloiden und kolloidalen Lösungen • Sicherung der Atmung • Bereitstellung von Blutprodukten, Info an Blutbank D. Marschall

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  18. Komplikationen im Kreißsaal wenn innerhalb weniger Minuten kein Sistieren der Blutung Einsatz von Prostaglandinen Sulproston (Nalador®): • Stimuliert direkt die glatte Muskulatur des Uterus • HWZ 2h • überwiegend renale Ausscheidung • Oxytocin-Infusion stoppen D. Marschall

  19. Komplikationen im Kreißsaal Dosierung Sulproston (Nalador®) 500 µg in 50 ml NaCl 0,9% Einschwemmphase: 3 min auf 50 ml/h (8,3µg/min) Reduktionsphase: 7 min auf 10 ml/h (1,6µg/min) Erhaltungsphase: 1-2 ml/h (0,16-0,32µg/min) Therapie für max. 12-24h, max. 1000-1500µg/24 h D. Marschall

  20. Komplikationen im Kreißsaal Nebenwirkungen: • Übelkeit, Erbrechen • Spasmen im Oberbauch • Pulmonale Hypertonie • Lungenödem • Myokardischämien • Bradykardie intensivmedizinische Überwachung des Patienten D. Marschall

  21. Komplikationen im Kreißsaal In 90% konservative Therapie erfolgreich, bei Persistieren der Blutung invasive Verfahren: - Kürettage - B-Lynch-Nähte - Ligatur der Art. Uterina, Art. Iliacae internae - postpartale Hysterektomie - Klemmung der Bauchaorta - event. notfallmäßiges Gefäßcoiling bei weiter- bestehender Blutung durch Neuroradiologen D. Marschall

  22. Komplikationen im Kreißsaal • Ausschluß einer peripartalen Hyperfibrinolyse - Gabe von Aprotinin (Cave: schwere Anaphylaxie) oder - Gabe von Tranexamsäure (1-2 g i.v.) D. Marschall

  23. Komplikationen im Kreißsaal Stärkung der Endstrecke • Thrombozytensubstitution - initial 2 TK - Thrombozytenzahl > 50 000 • Fibrinogensubstitution - Stoßtherapie mit 4-6-(8) g Fibrinogen - Zielparameter: 1,5g/l D. Marschall

  24. Komplikationen im Kreißsaal Optimierung der plasmatischen Gerinnnung • FFP-Substitution (bis zu 30ml/kg KG) • Gabe von PPSB (initial bis zu 20-25 IE/kg KG) (kein PPSB bei HIT) • Bestimmung von AT III, event. Substitution D. Marschall

  25. Komplikationen im Kreißsaal Rescue-Therapie • Gabe von rekombinantem FVIIa (Novoseven®) - 90 -100µg/kg KG initial i.v. über 2-5 min - massive Thrombingenerierung und Bildung eines stabilen Fibringerinnsels - Off Label-Use bei lebensbedrohlichen Blutungen - Nachsubstitution alle 2-3 h • Faktor XIII - 1250 IE, Ziel: FXIII> 60% • Desmopressin (6Amp. Über 30 min i.v.) bei vWS D. Marschall

  26. Komplikationen im Kreißsaal Therapeutische Grundvoraussetzungen • Normothermie • pH > 7,2 • Hämatokrit > 25% • Normokalziämie D. Marschall

  27. Komplikationen im Kreißsaal Definitionen und Symptome Präeklampsie RRsyst.>140mmHg, RRdia.>90mmHg Proteinurie > 3,0 g/d Kopfschmerzen, Sehstörungen epigastrische Schmerzen Oligurie D. Marschall

  28. Komplikationen im Kreißsaal • Eklampsie - zusätzlich zu Symptomen der schweren Präeklampsie tonisch-klonische Krampfanfälle -Auftreten prä-, intra-, postpartal bis 7 d • HELLP-Syndrom - Haemolysis (LDH> 600) - Elevated Liver Enzymes (ASAT>2µmol/l) - Low Platelet count (<100 000) D. Marschall

  29. Komplikationen im Kreißsaal Gehirn Leber Nieren Herz Gerinnung Präeklampsie Eklampsie HELLP-Syndrom D. Marschall

  30. Komplikationen im Kreißsaal Daten zur Häufigkeit Inzidenz der Präeklampsie: 3-5% der Nulliparae 0,5% der Multiparae Inzidenz der Eklampsie: 0,2-0,5% aller Schwangerschaften mütterliche Mortalität bis 2% fetale Mortalität bis zu 12% Inzidenz des HELLP-Syndroms: 10-14% der Präeklampsiefälle 30% der Eklampsiefälle mütterliche Mortalität 3-5% fetale Mortalität bis zu 15% D. Marschall

  31. Komplikationen im Kreißsaal Risikofaktoren für Präeklampsie/Eklampsie • Altersextreme bei Erstschwangerschaft (<20 bzw.>40J.) • Heterologe Insemination, Eizell- oder Embryospende • Mehrlingsschwangerschaften • Erkrankungen der Mutter mit Gefäßbeteiligung • Autoimmunerkrankungen • Genetische Disposition Faktoren, die das Risiko senken • Blande Anamnese (mit demselben Partner) • Zigarettenkonsum D. Marschall

  32. Komplikationen im Kreißsaal Pathogenese • Freisetzung von humoralen Faktoren aus der pathologisch veränderten Plazenta führt zum Endothelzelldefekt mit erhöhter Gefäßpermeabilität, Transsudation und Fibrinablagerungen in allen Gefäßen starre, nicht dilatationsfähige Gefäße • außerdem Imbalance zwischen Prostazyklin PGI2 (Vasodilatation) und Thromboxan TXA2 (Vasokonstriktion,Thrombozytenaggreagtion) generalisierter Arteriolenspasmus generalisierte (Multiorgan-) Minderperfusion D. Marschall

  33. Komplikationen im Kreißsaal Was ist ihnen allen gemeinsam? Präeklampsie Schwere Präeklampsie Eklampsie HELLP-Syndrom Zunehmende Funktionsstörungen von lebenswichtigen Organen D. Marschall

  34. Gehirn Leber Niere Herz Gerinnung Uteroplazentare Einheit Komplikationen im Kreißsaal Organtypische Reaktionen auf zunehmende Durchblutungsstörungen im Sinne einer Mikroangiopathie D. Marschall

  35. Gehirn Petechiale Blutungen Intrazerebrale Blutungen Thrombosen, fibrinoide Nekrosen Mikroinfarkte Fokale, generalisierte Ödeme Kopfschmerzen, Schwindel Unruhe,Hyperreflexie Sehstörungen, Skotome, Amaurose Krampfanfälle Koma Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

  36. Leber Minderperfusion Leberzellschwellung portale und fokale Nekrosen Transaminasenanstieg hyaline Ablagerungen in Lebersinusoiden Syntheseverminderung (Gerinnungsfaktoren, Albumin) Übelkeit, Erbrechen Leberkapselschmerzen Oberbauchschmerzen Leberkapselhämatom Leberruptur Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

  37. Nieren Intrakapilläre Schwellung der renalen Endothelzellen Intraglomeruläre Fibrineinlagerungen Tubuläre Nekrosen Verminderte renale Perfusion Verminderte glomeruläre Filtration Oligurie/Anurie Nierenversagen Proteinurie Serumkreatininerhöhung Anstieg Harnsäure Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

  38. Hämodynamik erhöhter peripherer Gefäß-widerstand erhöhte Kapillarpermeabilität erniedrigter Herzindex linksvenrikuläre Hypertrophie/ Dilatation Volumenverschiebung, Ödeme Hypovolämie erniedrigtes Plasmavolumen erhöhter Hämatokrit Linksherzinsuffizienz Ischämie/ Infarkt Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

  39. Gerinnung Faktorenmangel (hepatisch) Thrombozytopenie Hypofibrinogenämie erhöhte Fibrinspaltprodukte Gerinnungsstörung Disseminierte intravasale Gerinnung Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

  40. Lunge erhöhte Kapillarpermeabilität intravasale Fibrinablagerungen respiratorische Insuffizienz Lungenödem ARDS Komplikationen im Kreißsaal D. Marschall

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  42. Komplikationen im Kreißsaal Therapie • Einzige kausale Therapie ist die Entbindung konservativ oder per Sectio • Gabe vom niedrig dosiertem ASS 80-350 mg ab der 12. SSW. • adäquate Volumengabe kristalloide/kolloidale Lösungen • antihypertensive Therapie Ziel : RR syst. 150-160 mmHg RR diast. 90-100 mmHg CAVE: Durchblutung der Plazenta! D. Marschall

  43. Komplikationen im Kreißsaal Antihypertensive Therapie: • Urapidil (α1 Blocker) 1. Wahl zur akuten Intervention Dosierung: initial: 6,25-25mg i.v. kont.: 5-20 mg/h • Dihydralazin (Nepresol®) Dosierung: initial 5 mg i.v. kont.: 2-20 mg/h NW: ausgeprägte RR-Abfälle, Reflextachykardien fetale Bradykardien, fetale Azidosen Muskelkrämpfe, Medikamentenfieber D. Marschall

  44. Komplikationen im Kreißsaal Antihypertensive Therapie: • Nifidepin (Kalziumantagonist) 2. Wahl zur akuten Intervention Dosierung: initial 5 mg oral Wiederholung nach 20 min möglich • Labetalol (komb. α1 -/ β-Blocker) nur über internationale Apotheke erhältlich D. Marschall

  45. Komplikationen im Kreißsaal Antikonvulsive Therapie bei Eklampsie: akuter Krampfanfall - Diazepam (5-20 mg i.v.) - Lorazepam (1-2 mg i.v.) prophylaktisch - Magnesiumsulfat Mittel der Wahl Wirkung: Blockade des NMDA-Rezeptors verbesserte zerebrale Perfusion Senkung des peripheren Widerstandes Steigerung des Herzindex D. Marschall

  46. Komplikationen im Kreißsaal -Initialdosierung: ( unter EKG-Kontrolle) Magnesiumsulfat 2-4g i.v. über 15-20 min - Erhaltungsdosis: Magnesiumsulfat 1-2g/h während der ersten 24h - Therapeutisches Ziel: Serumkonzentrationen zwischen 2-4 mmol/l - Spiegelkontrolle alle 6h nötig D. Marschall

  47. Komplikationen im Kreißsaal Nebenwirkungen: - Übelkeit - Schwindel - Hyporeflexie tiefer Sehnenreflexe - verlängerte neuromuskuläre Blockade nach Gabe von nichtdepol. Muskelrelaxanzien - Atemdepression über 5 mmol/l - Asystolie über 12 mmol/l Therapie: 1g Kalziumglukonat i.v. D. Marschall

  48. Komplikationen im Kreißsaal So... und nun? • Entbindung gehört zur Therapie der Erkrankungen, sie ist oft dringlich, aber nicht notfallmäßig! Senkung des Blutdruckes ist vorrangig vor Entbindung! • Regionalanästhesie ist bei Hypertonie vorteilhaft, aber CAVE-Hypovolämie • bei absehbarer Blutung: Allgemeinanästhesie bevorzugen • Invasives Kreislaufmonitoring so früh wie möglich • Managment der Gerinnungsstörungen rechtzeitig D. Marschall

  49. Komplikationen im Kreißsaal So...und nun? Hauptrisiko der Präeklampsie: intrazerebrale Blutung aufgrund der Hyperperfusion des Gehirns und kapillären Lecks - präoperative RR-Senkung!!! - Fortsetzung der bisherigenTherapie, Effekte der Behandlung beachten (Relaxationsverlängerung, Atemdepression, hämodynamische Instabilität) - adäquate Volumensubstitution - soweit wie möglich Regionalanästhesie anwenden D. Marschall

  50. Komplikationen im Kreißsaal So...und nun? Hauptrisiko der Eklampsie: Krampfgeschehen - präoperative Blutdrucksenkung!!! - Krampfschwelle erhöhen - Allgemeinanästhesie CAVE- eventuell schwierige Intubation „rapid sequence Induktion“ Blutdruckspitzen bei Laryngoskopie vermeiden (tiefe Narkose, kein Ketanest, Gabe von Opiaten) weniger nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien D. Marschall

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