Récidives locales après traitement conservateur

1. Récidives locales après traitement conservateur • Pr J P Lefranc • Service de chirurgiegynécologique • HôpitalPitiéSalpetrière 1

2. Depuis 1990, traitementconservateur ( tumorectomie + curageaxillaire +irradiation ) est un standard pour les T1T2 < 3cm N0N1. • Extension aux T3 grâce à la chimiothérapienéoadjuvante • Objectif du traitementconservateur : • Taux de récidive locale < 1-(2) % / an • < 15 % à 10 ans • Difficultés: CIC et CLI

3. Deux types de RL après traitement conservateur • RL survenant dans le site initial (46-91%) • RL survenant à distance du site initial et qui correspond à un nouveau cancer primitif • Les RL sur le site initial apparaissent de façon plus précoce que les RL à distance • Les RL de mauvais pronostic sont fonction du caractère précoce de la survenue de la récidive, de son extension locorégionale et de son grade histologique

4. Récidives locales après traitement conservateur Recherche de facteursprédictifs Impact de ces RL sur le pronostic vital

5. Facteurs de risque de RL • Age < 35 ans +++ • La marge de resection (le risque de RL décroît avec l’importance de la zone de sécurité péritumorale) et le nombre de ganglions envahis • L’existence d’une composante intracanalaire extensive • La taille de la tumeur et son grade SBR • Un traitement mal adapté

6. Berges • Définition : • tranches de section chirurgicale • = limites de la pièce d’exérèse • Sont encrées dès réception (6) • Objectif = Berges latérales saines • tumeur unifocale • tumeur multifocale • Berges envahies : préciser le type d’invasion • CCI ou CCIS • Atteinte focale ou diffuse • This material is reproduced with permission of Wiley-Liss, Inc., a subsidiary of John Wiley-Sons, Inc.[10] 6

7. Marges • Définition : • Distance en mm entre • la tranche de section chirurgicale (berge) et • le tissu tumoral • 6 par pièce… 7

8. Notion de «GAPS» • Extension du CIC discontinue • dans 50% des cas (gaps) • 82% de gaps < 5mm • CIC de haut grade: • bonne adéquation mammo/histo • peu de gaps (10%). • CIC de bas grade: • mauvaise adéquation mammo/histo • gaps nombreux (> 10 mm) (70%) 8 Faverly.Seminar diagn pathol. 1994.

9. CIC: marges et récidives locales • Le taux de R.L. augmente en cas de marge+ • (Horiguchi 99, Gage 96, Dibiase 98, Peterson 99) • 8 à 25 % suivi de 3,5 à 4,5 ans • 6 à 24 % suivi de5 à 8 ans • 12 à 31 % suivi de 10 ans • Etude IPC ( D Cowen, G Houvenaeghel, V Bardou et al IJROBP 2000) • 152 patientes marge +, pN0, RTH sans chimio • Taux de RL : 20 % à 5 ans et 29 % à 10 ans • RL plus précoces marge + en infiltrant vs CIC

10. CIC: marges et récidives localesLimitesaine avec marge > 5 mm ? • Neuschatz et al Cancer 2003-509 patientes, suivi médian 121 mois • Taux actuariel de RL à 12 ans • Marges + 0-2 2-5 >5 • Tx RL % 17 9 5 0 p : 0,009 • Boost Gy 20 20 14 10 • Facteurs de RL : age < 45, • marge< 2 mm pour RL après 5 ans • Boost ne prévient pas les RL après 5 ans

11. Impact de la RT sur la RL dans les CIC RT diminue le taux de récidives locales (-50/60 % ) 50% des récidives sont sur le mode infiltrant 11

12. CIC, Berges, Age et Récidive Locale VICINI , Int J Rad Oncol Biol Phys 2001 : • 442 CIC chirurgie + RT • Age < 39 ans 31% RL vs 6% RL si âge >60 ans p=0.0001 • Berges + 24% RL vs 9% RL si berges - p=0.030 • 146 CIC TRT CS + RT • RL =26% vs 8% si âge<45 ans . P= 0.03 • RL =33% vs 9% si volume de réexcision <40 ml. P=0.02 VICINI, JCO 2000 12

13. CIC et récidive locale • Objectifs : • < 1-2 % / an • < 15 % à 10 ans • Littérature : 3-17% à 10 ans versus mastectomie 0-4% • 50% des récidives sont sur le mode infiltrant • La mortalité en cas de récidive sur le mode invasif est doublée par rapport au cas de récidive sur le mode in situ Wapnir. ASCO 2007 • 80% des récidives sur le mode infiltrant ont des marges envahies Fourneret, Cancer Radiother, 2006 13

14. Des méta-analyses aux résultats discordants Wang, JNCI, 2012 • 22 études 1990-2007 • Exclusivement chir +RT • « marges ≥ 2mm » • Risque de RL / berges + • OR = 0,36 si >0 [0,27-0,47] • 0R= 0,59 si au contact [0,42-0,83] • Risque de RL • OR=0,53 si berges > 2 vs <2 • OR NS si berges >2 vs >5 • 21 études 1970-2010 • Études chir seule vs chir+RT • « marges aussi importantes que possible » • Idéalement > 10 mm • Risque de RL / berges + : • OR = 0,45 si > 0 [0,38-0,53] • OR = 0,38 si > 2 mm [0,28-0,51] • OR = 0,55 si > 5 mm [0,15-1,3] • OR = 0,17 si >10 mm [0,12-0,24] • Dunne, JCO, 2009 14

15. Recommandation professionnelle Cancer du sein in situ INCA octobre 2009 16

16. Problématique marges et CCI Holland (1985) • Objectif : évaluation des foyers résiduels en fonction de la marge de tissusainautour de la tumeur • 130 mastectomie pour CCI < 4 cm : • Tumorectomie 1ère + étude pièce restante • Carcinomerésiduel avec • une marge de sécurité de : • Doncintérêt de la RT • et attention aux cancers • multifocaux 17

17. CCI: marges et récidives localesrôle de la chimiothérapie • Cependant d’autres facteurs interviennent dans la probabilité de survenue d’une récidive locale : • Etude IPC 756 patientes, Cowen et al 1998 • Les facteurs significatifs de survenue d’une R.L • Multifocalité ( RR 2,6) • Age<40 ans ( RR 2,3) • Embols péritumoraux ( RR 2 ) • Freedman et al 1999 : • marge - marge +/<1 mm • % RL 5 10 ans 5 10 ans • Chimio + 3 7 1 12 • Chimio - 5 7 11 16

18. CCI: intérêt de la radiothérapie après tumorectomie • La radiothérapie diminue la RL (l’incidence cumulée de récidives ipsilatérales atteint 40 % après tumorectomie versus 15 % si elle est suivie d’une radiothérapie (p < 0,001)). • Intérê du boost: taux de rechute locale à cinq ans de 7 % dans le groupe sans boost et de 4 % dans le groupe avec boost (p < 0,0001).

19. Complémentd’irradiation du lit tumoralsur le contrôle local d’un carcinomeinfiltrant Pas d’impact sur la survie.

20. Récidives locales après traitement conservateur:Dépistage/ diagnostic • La récidive locale peut être infraclinique, le plus souvent détectée sur une mammographie lors de la surveillance systématique. • Les signes radiologiques peuvent confirmer une suspicion clinique de récidive locale, ou mettre en évidence une récidive locale infraclinique.

21. Mammographie • Les images de récidive intramammaires sont les suivantes, retrouvées isolées ou en association : • microcalcifications nouvelles, parfois difficiles à différentier de calcifications cicatricielles débutantes. Lorsque la récidive locale se traduit par des microcalcifications isolées, il s’agit alors le plus souvent d’un carcinome in situ, • distorsion architecturale d’apparition progressive, • opacité spiculée ou nodulaire, • augmentation de volume et/ou de densité d'une surdensité post-thérapeutique. • augmentation de l’œdème sous-cutané ou de l’épaississement cutané, à différentier de l’œdème post-thérapeutique

22. Récidives locales après traitement conservateur • La suspicion de la récidive locale se fait • par l’examen clinique dans 30 % à 70 % des cas, • par mammographie seule dans 25 % à 40 % des cas • par combinaison des deux dans 20 % à 35 % des cas

23. . Place de l’examen clinique et/ou de la mammographie dans le diagnostic de la récidive locale

24. Echographie • Examen de deuxième intention devant un doute clinique ou mammographique • elle peut permettre de différencier les séquelles thérapeutiques d’une récidive locale. • On peut en particulier voir apparaître de façon secondaire un épaississement cutané ou un œdème, signant une reprise évolutive inflammatoire ; • elle peut également mettre en évidence une zone hypoéchogène à grand axe vertical qui peut être séquellaire

25. IRM • L’IRM en séquence dynamique avec injection de gadolinium est complémentaire à la mammographie pour différentier la récidive locale de séquelles post-thérapeutiques • La sensibilité et la spécificité sont supérieures à 90 % surtout à distance du primotraitement.

26. Récidives locales après traitement conservateur:Traitement • Le traitement de la récidive locale intramammaire sera avant tout chirurgical, la chirurgie étant le plus souvent possible avec un taux de contrôle local supérieur à 80 % . • La mastectomie simple de rattrapage est le traitement standard de la récidive surtout s’il existe une composante intracanalaire . • Il est possible de réaliser une reconstruction immédiate, avec mise en place d’une prothèse avec ou sans lambeau du grand dorsal ou du grand droit.

27. Pronostic des RL • Les RL aggravent le pronostic vital • En cas de rechute locale, le risque de métastases à distance étaitmultiplié par un facteur 8,33 • Taux de survie: 34-88% à 5 ans 57-69% à 10 ans NSABP B06

28. Pronostic des RL après traitement conservateur • Les RL précoces • < 36 mois sont moins frequentes que les tardives (3 %) et se distinguent par une évolution differente

29. RL après traitement conservateur: Traitement • L’apport d’un traitementsystémique adjuvant est en coursd’évaluation. • Dans de rarescas, ilest possible de proposer un traitementconservateurpatientessélectionnées +++; risque de nouvelle récidive locale 30%

31. Récidives locorégionales après mastectomie 32

32. Nodules de permeation

33. RL après mastectomie • Plus graves que les précédentes • Différents aspects de récidivepariétalepeuventêtreobservés : - nodule de perméation, cutanéou sous-cutané ; - nodule pariétal, enchâsséou non dans le muscle pectoral ; - lymphangitecutanée. • Biopsiertoutelésioncutanéethoraciquepersistante

34. Pronostic • Lié: • - au délai de survenue de la récidive → Si RL dans les 5 ans suivant le traitement initial→ 80 % de M+. • - à l’envahissement ganglionnaire lors de la mastectomie initiale ; • - au nombre de sites de récidive (paroi seule, paroi et ganglion, ganglion seul qui peuvent également influencer le ou les traitements de rattrapage).

35. Traitement • En cas de récidivelocorégionaleisolée, le traitement local peutêtre la chirurgie et/ou la radiothérapie. • Mais après exérèse locale isolée on observe 60-75% de nouvelle récidive locale  Le traitement local par chirurgieseuleestinsuffisant

36. Traitement systémique • Il a pour but de diminuer les pourcentages de rechutes métastatiques et de décès, ainsi que les rechutes locales notamment pariéto thoraciques • En fonction de: • L'âge, des comorbidités, du statut ménopausique, de l’espérance de vie (consultation oncogériatrie) • Délai entre la maladie primitive et la récidive • Traitements antérieurs reçus (chimiothérapie, hormonothérapie, thérapies ciblées) • Facteurs pronostiques: de la tumeur primitive (N- ou N+) et de la récidive (RH, IM, HER2, Ki67, statut N)

37. Traitementsystémique • Bénéfice d’un traitement hormonal complémentaire par tamoxifène : la surviemédiane sans rechute (locorégionale et/ou à distance) estaméliorée par l’hormonothérapie (26 versus 82 mois ; p = 0,007), la survieglobale ne l’est pas [BORNER1994]. • La place de la chimiothérapieest plus débattue (Cochrane Database 2001): ilest important de proposer aux patientes de participer aux études en cours.

38. Traitement systémique • Récidive locorégionale hormonodépendante • sans métastase: hormonothérapie (différente du traitement initial si primitif RH+) • Avec métastase osseuse: idem • Avec métastase viscérale: +/- chimiothérapie • Récidive locorégionale non hormonodépendante: chimiothérapie (selon âge…) • Récidive HER2+: Herceptin + autre thérapie (chimio/hormonothérapie) • Thérapie ciblée type Avastin (bevacizumab)?