Aufgabe des Hausarztes in der Betreuung von Tumorpatienten

1. Aufgabe des Hausarztes in der Betreuung von Tumorpatienten „ Das Aufgabengebiet des Hausarztes in der onkologischen Versorgung aus der Sicht des Klinikers umfasst die Prävention, also Aufklärung und Vorsorge, die Zuweisung bei Verdacht an ein Onkologisches Zentrum, supportive und palliative Maßnahmen wie Schmerzlinderung etc., das Monitoring (Diagnostik), die Koordination und Kontrolle der Nachsorge sowie die Sterbebegleitung. Als Grenzen der Versorgung durch den Allgemeinmediziner sind der Qualitätsverlust durch mangelndes Wissen und Umsetzbarkeit, z.T. durch ökonomische Grenzen, Präsenzprobleme, die Immobilität des Patienten und die Unwirtschaftlichkeit der aufwendigen Betreuung zu sehen.“ Prof. Dr. Günther Alois Gastl Univ.-Klinik für Innere Medizin, Abteilung für Hämatologie, Innsbruck , Graz 2002

2. Palliativbetreuung • Behandlung von Patienten, die an einer nicht heilbaren Erkrankung leiden, die progredient verläuft und eine begrenzte Lebenserwartung mit sich bringt.

3. Palliativbetreuung • Der Tod steht nicht immer unmittelbar bevor • Die Patienten sind häufig noch ohne schwere Beeinträchtigungen (hoher Barthel- und Karnofskyindex) • Palliativtherapie setzt früh ein • Einbeziehung des gesamten Umfeldes - Kooperation • Die Behandlung orientiert sich am Symptom • Vermeidung unnötiger Behandlung • Ständige Kommunikation mit dem Patienten

4. Patientenwünsche • Würde des Patienten achten • Selbstbestimmung und respektvoller Umgang • Achtung der weltlichen und religiösen Überzeugungen • Wert der Hygiene und Intimität • Lebenssituation gewohnt weiterführen: persönliche Dinge des Lebens, Kleidung, Schmuck etc.

5. Patientenwünsche • Teilhabe am Leben • Bedürfnis von Zuneigung und Liebe • Integration in Familie und Freundeskreis • Kulturelles und spirituelles Leben • Gefühl gebraucht zu werden und nützlich zu sein • Hilfe im Sterben • Aufklärung über Krankheit • Kompetenz der Helfenden • Gefühl der Sicherheit • Hilfe bei Schmerzen

6. Erkrankungs- und Therapienebenwirkungen Belastungsintensität Ihrer Betreuung bei Tumorpatienten in Ihrer Praxistätigkeit Befragte Praxen: 57 Geantwortet: 25 Unproblematisch Problematisch

7. Ernährungsprobleme • Vermeidung von oraler Nahrungsaufnahme • Appetitstörungen • Geschmacksstörungen • Geruchsstörungen • Bauchschmerzen • Unverträglichkeiten • Unmöglichkeit der oralen Nahrungsaufnahme • Kachexie • Schluckstörungen • Sondenprobleme

8. Ernährungsprobleme • Kleine appetitlich zubereitete Mahlzeiten • Wunschkost • Unterstützung durch Trink- und Sondennahrung • Hunger und Durst als subjektive Empfindung stillen (Sterbende verhungern und verdursten nicht !!) • Gute Mundpflege : Zahnhygiene, Schleimhautpflege • Sicherstellung der Flüssigkeitsmenge über subkutane Infusionen möglich • Physio. Kochsalzlösung • Ringerlösung • 5% Glucoselösung • Zusatz von subkutan applizierbaren Medikamenten möglich

9. Stuhlgangsprobleme • Diarrhoe • Als Therapienebenwirkung z.B. Chemo/Strahlentherapie (Mucositis) • Als Infektion : Bakteriell, Viral, • Clostridien z.B. nach Antibiose • Flüssigkeit und Elektrolytsubstitution • Perocur, Omniflora, Mutaflor • Loperamid, Tinctura opii 20 – 30 gtt

10. Stuhlgangsprobleme • Obstipation • Imobilisation • Ballaststoffarme Kost • Reduzierte Trinkmenge • Medikamente (z.B.Opiode) • Darmerkrankungen: Divertikulose, Tumore • Morbus Parkinson • Hypothyreose

11. Stuhlgangsprobleme: Wann liegt eine Obstipation vor • Keine allgemein anerkannte Definition • Rom III Kriterien (modifiziert): • Heftiges Pressen • Knollige , harte Stühle • Gefühl der inkompletten Entleerung • Zwei oder weniger Entleerungen/Woche • Gefühl der analen Blockierung • Manuelle Manöver • 2 aus 6 bei ¼ der Stühle in 3 Monaten

12. Stuhlgangsprobleme • Imobilisation, Kost, Flüssigkeitszufuhr sind nur in einzelnen Fällen zu beeinflussen • Daher möglichst rascher Einsatz von Laxantien • Lactulose eher weniger geeignet, da es zu Meteorismus führt und vielen Patienten zu süß ist.

13. Obstipation

14. Übelkeit/Erbrechen • Bis zu 70% der Patienten leiden darunter • Unterschiedliche Organstrukturen und Nervenimpulse dienen als Auslöser • Vielzahl von Gründen • Gastrointestinale Beeinträchtigungen • Schluckstörungen • Reflux • Arzneimittel • Chemotherapie • Opiode • Metabolische Veränderungen • Ketoazidose • Urämie • Störung der cerebralen/neuronalen Funktion • Hirnmetastasen • Schmerz und psychische Alteration

15. Übelkeit/Erbrechen • Akutes Erbrechen/Übelkeit:tritt innerhalb von 24 Stunden nach Chemotherapie auf • Verzögertes Erbrechen/Übelkeit:wird definiert bei Auftreten 24 Stunden  bis fünf Tage nach der Chemotherapie. • Antizipatorisches Erbrechen/Übelkeit:ist Folge einer so genannten Konditionierung nach vorausgegangener Übelkeit und Erbrechen. Diese Form ist medikamentös schwer beeinflussbar

16. Übelkeit/Erbrechen • Übelkeit, die sich nach dem Erbrechen bessert • Schwallartiges, intermittierendes Erbrechen • Ständige Übelkeit

17. Übelkeit/ErbrechenNichtmedikamentöse Therapie • Alles vermeiden was durch Aussehen, Geruch und Geschmack Erbrechen auslöst • Kleine , appetitliche Mahlzeiten • Angenehme Atmosphäre • Zeit die Mahlzeit zu sich zu nehmen

18. Übelkeit/ErbrechenMedikamentöse Therapie • Basismedikamente mit Rezeptorbindung und Wirkort • Additiv: Dexamethason

19. Übelkeit/ErbrechenStufenschema der Medikation

20. Übelkeit/ErbrechenRegeln der Therapie • Antiemetikumwahl erfolgt nach Pathophysiologie der Ursache • Applikationsschema entsprechend der Wirkdauer • Bedarfsmedikation zur Dosisanpassung dazuverordnen • Initial: rektal, subkutan, intravenös • Additives Antiemetikum, wenn nach 24 h keine Besserung

21. Atmungsprobleme • In den letzten Lebenswochen 70 – 80 % der Patienten • Dyspnoe = erschwerte Atmung ist in ihrer Schwere eine subjektive Empfindung • Gestörte Atmung macht Angst: dem Patienten und seiner Umgebung • Rasseln als Ausdruck des nahenden Todes: Hypersekretion des Pharynx, in der Regel keine Atemnot • Wenn möglich nicht Absaugen

22. Atmungsprobleme: Ursachen • Obstruktion • Asthma bronchiale • COPD • Trachealstenose • Restriktion • Pleuraerguß • Tumoren • Atelektase • Pneumonie • Kardial • Neuromuskulär • Psychogen

23. Atmungsprobleme: Therapie Empfindung der Atemnot Tachypnoe Atemarbeit Sedativa Diazepam Lorazepam Midazolam Promethazin Levomepromazin Opiate Morphine oral oder subcutan Entzündung Ödem Bronchodilatation Betamimmetika Theophylline Anticholinergika Kortikosteroide Dexamethason 16 – 24 mg/dl AllgemeinMaßnahmen: Lagerung, Frischluft Kleidung

24. Fategue • Chronische Müdigkeit und Abgeschlagenheit • Nicht immer Symptom einer Depression • Ernährung • Sport/Bewegung • Kunst /Musik/Literatur • Soziale Kontakte

25. Psychische Probleme

26. Psychische Störungen • Differenzierung: Vorerkrankung oder Neuerkrankung • Bis zur Terminalphase 80% der Patienten mit psychischen Störungen • Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Orientierung • Koinzidenz für Depressionen 30 -50 % • 80% haben Suizidgedanken • 10 % aller Depressiven versterben durch Suizid • Depressive Tumorpatienten begehen Suizid geplant und nicht im Affekt

27. Depression vs. Trauerreaktion • Kriterien der Depression • Depressive Stimmung • Freud und Interesselosigkeit • Verminderung des Antriebs • Erhöhte Ermüdbarkeit • Verminderte Aufmerksamkeit • Vermindertes Selbstwertgefühl • Schuldgefühle • Grübelzwang • Schlafstörungen • Appetitstörungen • Libidoverlust • Unruhe und Getriebenheit • Somatisierung • Suizidgedanken • 2 x 2 Symptome für mehr als 2 Wochen • 5 Phasen nach Kübler-Ross • Nicht – Wahrhaben –Wollen • Zorn • Verhandeln • Niedergeschlagenheit • Zustimmung

28. Depressionen: Behandlung • Diagnose ansprechen • Umfeld mit einbeziehen • Psychotherapie – Psychoonkologie Adresse für Regensburg: Fr. Micheline Geldsetzer • Medikation • Citalopram • Mirtazapin • Tavor

29. Medikationsliste

30. Literatur • Diagnose Krebs! Und dann auch noch die Depression, C. Notdurfter MMW Nr. 16/2007 27 – 30 www.mmw.de • Mit dem Krebs besser leben, E.Frick, MMW Nr. 16/2007 31– 33 • Depressionen bei Krebserkranken: Rechtzeitig erkennen – adäquat behandeln, H.Csef, MMW 12/2001, 30 – 32, • Gute Symptomkontrolle für friedliches Sterben daheim, M.Thöns, M.Zenz Der Hausarzt 8/2006, 50 – 55 • Übelkeit, Erbrechen und Obstipation in der palliativen Situation, K. Clemens www. aerzteblatt.de/artikel/07269 • Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Mundpflege in der Terminalphase P. Landendörfer , Der Allgemeinarzt 19/2004 ,1188 – 1190 • Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Unterstützung von Trauernden M. Müller u. E. Klaschik , Der Allgemeinarzt 20/2004 ,1262 – 1264 • Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Haben Sterbende Durst oder Hunger ? P. Landendörfer, Der Allgemeinarzt 1/2005 ,42 – 46 • Der Hausarzt als Sterbebegleiter: So lindern Sie die Atemnot P. Landendörfer, Der Allgemeinarzt 3/2005 ,47 – 49

31. Literatur • Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin, C. Bausewein et.al. Urban & Fischer, 2005,1.Auflage • Lebensqualität bis zuletzt, M.Burst Notfall & Hausarztmedizin 2004;30 (11), 512 – 517 • www.bundesaerztekammer.de : Rubrik: Richtlinien Leitlinien Empfehlungen: Sterbebegleitung