Insuffisance rénale aiguë post opératoire : comment la prévenir ?

1. Insuffisancerénaleaiguë post opératoire : comment la prévenir ? DESC Réanimation médicale Montpellier 2009 F. Xeridat

2. Introduction • Rare < 2 % post opérés • Grave : mortalité > 40 % • Prévention de l’atteinte rénale : épargne néphronique

3. Introduction (2) • Situation piège • “Détérioration brutale et significative de la fonction rénale” • 2 situations en pratique : fonction rénale préopératoire

4. Critères diagnostiques • 3 critères majeurs : • survenue post opératoire précoce • persistance des désordres biologiques au delà des 48 heures post opératoire • baisse significative de la filtration glomérulaire basale • 25% si fonction rénale préopératoire normale • 50% si insuffisance rénale chronique

5. Débit de Filtration glomérulaire Allgren NEJM 2007

6. Débit de Filtration glomérulaire Secteur PLASMATIQUE Secteur URINAIRE Artériole Afférente DFG = Lp x S x (Pcg - Peb - πp) Loi de STARLING Espace de Bowman Tube Contourné Proximal πp Capillaire glomérulaire Pcg Peb Lp : caractéristiques de perméabilité de la MBG S : surface totale du filtreglomérulaire Artériole Efférente

7. Causes des IRA post opératoires • Obstructive : 10% • sonde vésicale mal positionnée/obstruée • lithiase urinaire • compression extrinsèque • ligature accidentelle des uretères Absence de dilatation si hypovolémie ou obstacle aigu

8. Causes des IRA post opératoires (2) • Fonctionnelle: 50% hypoperfusion rénale sans atteinte tubulaire - hypovolémies absolue ou relative (insuffisance cardiaque, syndrome hépato rénal ou du compartiment abdominal) - médicamenteux (AINS, IEC)

9. Causes des IRA post opératoires (3) • Parenchymateuse : 40% • hypoperfusionsévère et prolongée • États de chocs • Infections post opératoires • Agressionchirurgicale : CEC, clampageAortique, traumatisme du pédiculerénal, thrombosevasculaire • Rhabdomyolyse, hémolyse • Toxique / médicamenteuse

10. La prévention • Evaluation du risque rénal pré opératoire • Optimisation de la prise en charge per opératoire • Thérapeutiques post opératoires

11. Evaluation du risque rénal • Risque lié au patient • Avis spécialisé • Risque lié à la chirurgie

12. Facteurs de risque rénaux • Âgeavancé >70 ans • Diabèteévolué • Myélome multiple • HTA ancienne, poly athéromatose • Insuffisancecardiaque, hépatique • Médicamenteux: IEC, diurétiques • Insuffisancerénalechronique

13. Age des patients • « Le rein âgé est fragile » Post chirurgie cardiaque Fouque AFAR 2005 d’après Fortescue Kidney Int 2000

14. Fonction rénale pré opératoire • Mesuredirecte par traceurmarqué (inuline, EDTA-Cr, iohexol...) • Clairancede la créatinineMAIS faiblesécrétiondistaletubulaire de la créatinine : SUR estimation du DFG • Créatininémie - formulede Cockroft et Gault - Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) plus fiable pour les valeursextrêmes

15. Fonction rénale pré opératoire (2) • Formule de Cockroft et Gault (140 – âge) x poids x F Créatininémie F = 1,04 (femme) ou 1,23 (homme) • Dosage de la créatininémie : insuffisant et tardif

16. Fonction rénale pré opératoire (3) • Nouveaux marqueurs NHE3, KIM-1, IL-18, NGAL, Cystatine C… • Témoin de l’atteinte tubulaire • Détection plus précoce de la dysfonction rénale • Dosage non réalisé en routine Parikh Kidney Int 2006 Du Cheyron Reanimation 2008

17. Fonction rénale pré opératoire (4) • Evaluation morphologique rénale Eviter les produits de contraste iodés Privilégier les examens « non agressifs » • Avis spécialisé néphrologique si dysfonction chronique

18. Toxicités médicamenteuses • IEC et AINS • Aminosides, immunosuppresseurs… Allgren NEJM 2007

19. Cas particulier • Les produits de contraste iodés Toxicité reconnue et multifactorielle Proportionnelle à l’atteinte rénale pré existante Prévention : - hyper hydratation - N acétyl cystéine Fishbane Clin J Am Soc Nephrol 2008

20. Actes chirurgicaux à risque • Chirurgie urgente et états de chocs • Chirurgie cardiaque - rôle de la CEC • Chirurgie Aortique - clampage sus / sous rénal - syndrome du compartiment abdominal - rhabdomyolyse post opératoire

21. Actes chirurgicaux à risque (2) • Chirurgie digestive lourde (hépatique) • Chirurgie urologique • Transplantations  Toute situation exposant à l’hypoperfusion rénale

22. Optimisation per opératoire • Préserver la NORMOVOLEMIE (PER et POST opératoire) Clef de voute de la prévention de l’IRA post opératoire Evaluation nécessaire clinique et monitorage - Pas de recommandation précise sur le type de monitorage - Pas de recommandation précise sur le type de soluté

23. Optimisation hémodynamique • Monitorageadapté - PVC - Echocardiographie (ETO) - Cathétérismecardiaquedroit (chirurgiecardiaque) - Doppler oesophagien ! Oligourie per opératoire = mauvaismarqueur • Normovolémie: cristalloïdes Vs colloïdes (HEA) - Toxicitéthéorique des colloïdes - Pas d’effetcliniquedélétèreclairementdémontré pour les dernières générationsd’HEA (posologies à respecter) MAIS effetscytologiquessimilaires et accumulation rénale

24. Thérapeutiques post opératoires • Dopamine à faibles doses • Diurétique de l’anse • Mannitol • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion • Inhibiteurs calciques • Facteur Atrial Natriurétique

25. Dopamine à faibles doses • Augmentation : DSR, DFG, Diurèse et Natriurèse • Mécanismes : Vasodilatation, effet natriurétique tubulaire Bellomo The Lancet 2000

26. Dopamine à faibles doses • Pas d’effet néphro protecteur démontré • Non recommandée en prévention SFAR 2004 Kellum Méta Analyse CCM 2001

27. Autres catécholamines • Noradrénaline • Vasopressine • Fenoldopam Agoniste dopaminegique sélectif Protection rénale démontrée après chirurgie aortique et injection de pdc

28. Diurétique de l’anse • Effetsthéoriques - maintiend’unediurèse - diminution de la consommation en O2 des cellules tubulaires • Effetdémontré - surviemeilleuresidiurèseconservée • MAIS - pas d’effetdémontrésur la mortalité chez l’homme - aggravation siétatd’hypovolémie  Utilisation non recommandée en prévention

29. Mannitol • Expérimentalement : effetprotecteur - diminution de l’obstructiontubulaire - diminution de l’oedèmecellulaire • améliorationde la perfusion médullaire • Difficile à démontrer en pratiqueclinique - efficacesirhabdomyolyse et syndrome du compartiment abdominal - délétère chez le diabétique après injection de pdc  Pas d’utilisationsystématiquerecommandée Better Kidney Int 2003 Weisberg Kidney Int 1994

30. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion • Résultats contradictoires • Néphroprotection démontrée si protéinurie • Manipulation délicate en situation à risque d’hypovolémie Recommandation actuelle : arrêt pré opératoire 48 à 72 h en l’absence d’insuffisance cardiaque

31. Inhibiteurs calciques • Vasodilatation artériolaireafférente Efficacitédémontrée en post transplantation rénale Manque d’étude pour les autres situations • Hypotension artérielledélétère

32. Facteur Atrial Natriurétique • Effets diurétiques et natriurétiques (TCD) • Vasoconstriction post glomérulaire • Maintien d’une diurèse • MAIS - Pas d’efficacité démontrée sur le recours à l’hémodialyse ni la mortalité - épisodes hypotensifs sévères

33. Voies de recherche • Antagoniste de la vasoconstriction rénale : inhibiteur du Thromboxane A, de l’endothéline, de l’adénosine • IRA constituée : facteurs de croissance (EGF, IGF1…) • Préconditionnement : modèle d’ischémie/reperfusion chez le rat

34. Conclusion : IRA post opératoire • Véritabledéfipour le réanimateur • Complication raremaisgrave • Diagnostic souventtroptardif • En pratique pour la prévenir • Détectionprécoce et identification préopératoire des terrains à risque • Optimisationvolémique per et post opératoires • Eviter les néphrotoxiques (médicamenteux et produits de contraste) • Monitorer la volémie et la PIA • Place des thérapeutiquesadjuvantes à déterminer

35. Fouque AFAR 2005