DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO DO ESTÍMULO

1. DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO DO ESTÍMULO BRADIARRITMIAS Profª Deyse Santoro

2. Princípios da condução cardíaca

3. Distúrbios na condução do nódulo sino-atrial Quando há um retardo no estímulo de comando do nódulo sino-atrial, geralmente provocado por ativação do sistema parassimpático, provoca uma diminuição da frequência de batimentos do coração, sem contudo alterar a morfologia das ondas. Esta alteração é chamada de Bradicardia sinusal.

4. número inferior a 60 despolarizações por minuto • ondas P com características normais • prolongamento dos intervalos entre os ciclos • espaço PR normal ou prolongado, porém sem ultrapassar 0,22 seg • ciclos regulares • geralmente de caráter crônico ou de predomínio noturno, durante o sono • podem ocorrer instalações súbitas e abruptas

5. Características clínicas raramente produz qualquer sintoma, a não ser que a frequência seja muito baixa, o que pode reduzir o débito cardíaco.  frequência baixa e regular, variando geralmente entre 40 - 60 batimentos / minuto.

6. Tratamento A bradicardia sinusal deve ser tratada nos seguintes casos: • quando há sinais e sintomas que indiquem uma redução do débito cardíaco (síncope, hipotensão, angina, ou insuficiência cardíaca). • quando ocorrem extra-sístoles ventriculares durante o período de bradicardia. • quando a frequência é menor do que 50 / minuto, principalmente em pacientes idosos ou naqueles com lesão miocárdica prévia.

7. A atropina, que bloqueia o efeito vagal sobre o nódulo S.A , é altamente eficaz para elevar a frequência cardíaca, e deve ser a medida terapêutica inicial. • Se a terapêutica medicamentosa falhar, ou se seu efeito é de curta duração, pode-se solicitar um marcapasso transvenoso temporário, para se manter uma frequência cardíaca normal. • As drogas com efeito bradicardizante, tais como os digitálicos, a reserpina, morfina, ou propranolol, devem ser evitadas ou descontinuadas na vigência de bradicardia sinusal.

8. CONDUTAS • Rever cuidadosamente o ECG para se ter certeza de que a baixa frequência cardíaca é devida a bradicardia sinusal. • Registrar a freqüência cardíaca em intervalos regulares, a fim de se poder fazer comparações, principalmente após o início da terapêutica medicamentosa. • Avaliar o curso clínico do paciente de maneira objetiva, a fim de detectar qualquer sinal ou sintoma de diminuição da performance do ventrículo esquerdo. • Observar atentamente o padrão eletrocardiográfico obtido no monitor cardíaco.

9. Distúrbios da condução no nodo AV e feixe de His • O tempo levado pela propagação da despolarização do nodo sinusal ao músculo ventricular é representado pelo intervalo PR e normalmente não é maior que 0,22 segundos

10. A interferência com o processo de condução causa no ECG o fenômeno chamado “Bloqueio cardíaco”. • Se todas as ondas de despolarização que se originam do nodo sinusal forem conduzidas aos ventrículos, mas houver retardo em algum lugar ao longo do sistema de condução, o intervalo PR será prolongado, e isto é chamado do bloqueio AV de primeiro grau.

11. Bloqueio AV de primeiro grau Intervalo PR > 0,22 seg Uma onda P por complexo ORS

12. Características Clínicas: • Não produz qualquer alteração hemodinâmica e nem afeta a freqüência ou o ritmo cardíaco. Indica lesão na área do nódulo átrio-ventricular, e pode ser um aviso para a manifestação de bloqueios mais graves.

13. Tratamento • um intervalo PR de 0,22 - 0,25 seg sem progressão do bloqueio - nenhum tratamento será necessário. • retardo de condução maior que 0,26 seg ou progressão do bloqueio - administrar atropina EV • refratário a farmacoterapia - indicação da inserção de um cateter de marcapasso transvenoso temporário. • durante tratamento com digital ou com qualquer outra droga antiarrítmica, um bloqueio AV de 1º grau aparecer - avaliar manutenção destas drogas.

14. CONDUTAS • Manter a monitorização cardíaca e avaliar condições do cliente frequentemente a fim de observar qualquer sinal de aparecimento de um quadro mais grave. • Nos pacientes em uso de digital ou qualquer outra droga antiarrítmica, com evidências de bloqueio AV de 1º grau, as doses subsequentes devem ser discutidas.

15. Algumas vezes, a excitação falha completamente em ultrapassar o nódulo AV ou o feixe de His. Quando isso acontece de forma intermitente, ocorre um bloqueio AV de segundo grau. • Há duas variações desse tipo de bloqueio: Tipo Mobitz 1 Tipo Mobitz 2

16. Bloqueio de segundo grau Mobitz 1 • Pode haver prolongamento progressivo do intervalo PR até a falha na condução de um batimento atrial sem a ocorrência do QRS, e então a repetição desse ciclo. Este fenômeno é chamado de “Wenckeback”.

17. Prolongamento progressivo do intervalo PRUm batimento não conduzido Reinício do ciclo

18. Bloqueio AV do segundo grau Mobitz 2 • Ocorre alternância entre batimentos atriais conduzidos e não conduzidos, ocasionando 2 vezes ou 3 vezes mais ondas P que complexos QRS.

19. O intervalo PR dos batimentos conduzidos é constanteUma onda P não é seguida de complexo QRS, ocorrendo portanto, duas ou três ondas P por complexo QRS

20. Tratamento As causas do bloqueio de 2º grau são as mesmas do bloqueio de 1º grau. Como o bloqueio de 2º grau tipo Mobitz 1 só raramente evolui para assistolia ventricular não é necessário qualquer tipo de tratamento. Entretanto, condutas mais conservadoras aconselham medidas cautelosas, indicando a inserção de um marcapasso artificial. Quando se suspeita que o bloqueio é causado por digital ou quinidina, estas drogas devem ser interrompidas O bloqueio tipo Mobitz 2 pode prenunciar a ocorrência de bloqueio AV total.

21. O bloqueio AV total (bloqueio AV de 3º grau) ocorre quando a contração atrial é normal, mas nenhum batimento é conduzido aos ventrículos Quando isto ocorre, os ventrículos são excitados por um foco ectópico localizado no músculo ventricular.

22. Frequência da onda P é de 75 por minuto Frequência do QRS é de 38 por minuto Ausência de relação entre as ondas P e QRS

23. Tratamento O BAV total pode ocorrer como um fenômeno agudo em pacientes com infarto agudo do miocárdio ou pode apresentar-se como um estado crônico, geralmente devido à fibrose na região do feixe de His. No caso de bloqueio cardíaco completo (3º grau), o método mais eficaz é a inserção imediata de um cateter para marcapasso endovenoso temporário ou provisoriamente, um marcapasso transcutâneo.

24. CONDUTAS Identificar esta bradiarritmia e diferenciá-la da bradicardia sinusal.  Documentar a arritmia com um ECG. Preparar a medicação indicada, considerando a possibilidade do uso. Preparar desfibrilador e mantê-lo ligado junto à cabeceira do paciente.  Prepara todo o material necessário para inserção de um cateter de marcapasso artificial.

25.  Avaliar constantemente o estado clínico do paciente, com atenção especial para sinais e sintomas que indiquem a presença de insuficiência ventricular esquerda.  Observar atentamente o monitor para detectar possíveis extra-sístoles ventricular se que podem prenunciar o aparecimento de fibrilação ventricular.  Se ocorrer uma assistolia ventricular, iniciar rapidamente uma ressuscitação cardiopulmonar.

26. Distúrbios de condução nos ramos direito e esquerdo do feixe de His • Se a onda de despolarização atingir o septo interventricular normalmente, então o intervalo entre o início da onda P e a primeira deflexão do complexo QRS (intervalo PR) será normal. • No entanto, se houver condução anormal através do ramo direito ou esquerdo do feixe de His, haverá um retardo na despolarização de parte do músculo ventricular comprometido. • Em um coração normal, o tempo que a onda de despolarização leva para se propagar do septo ventricular à parte mais distante dos ventrículos não é maior que 0,12 seg, ou 3 quadradinhos no papel do ECG. • Caso a duração do complexo QRS seja maior que 0,12 seg, então a condução dentro dos ventrículos está mais lenta.

27. O bloqueio de ambos os ramos apresenta o mesmo efeito que o bloqueio do feixe de His e causa BAV total • Bloqueio de ramo direito (BRD) frequentemente indica problemas no lado direito do coração, mas padrão de BRD com ECG normal é muito comum entre as pessoas. • Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) pode indicar cardiopatia, geralmente do lado esquerdo e tronar difícil a interpetração do ECG.

28. O mecanismo responsável pelos padrões eletrocardiográficos do BRD e BRE podem ser evidenciados a partir dos seguintes princípios O septo é despolarizado normalmente da esquerda para a direita O ventrículo esquerdo, possuindo a maior massa muscular, exerce maior influência no ECG que o ventrículo direito

29. Bloqueio de ramo direito • Não há condução pelo ramo direito, mas o septo é despolarizado a partir do lado esquerdo causando outra onda R (R’) e uma onda S larga e profunda entre o R e R”. • Além da ocorrência em outras derivações, a onda R e R”ocorre em V1, por ser a derivação que mostra melhor o VD, depois do V3r e V4r.

30. Bloqueio de ramo esquerdo • Se a condução pelo ramo esquerdo falhar, o septo deverá ser despolarizado da direita para a esquerda. • O ventrículo direito é despolarizado antes do ventrículo esquerdo, entretanto, a despeito da menor massa muscular do VD, a onda S não chega a ser profunda, ocorrendo a seguir uma outra onda R. Frequentemente aparece somente como uma incisura, p[rincipalmente no V6, que mostra a lateral do VE.

31. Tratamento não existe qualquer tratamento medicamentoso para os bloqueios intraventriculares  deve-se proceder com a inserção de um cateter intravenoso temporário, sempre que um bloqueio intraventricular ocorrer após um infarto agudo do miocárdio

32. CONDUTAS documentar este distúrbio de condução através de sua identificação, principalmente se ocorrer após um infarto agudo do miocárdio  é necessário fazer um ECG completo para se identificar a localização do bloqueio  preparar todo o material necessário para uma provável inserção de um cateter de marcapasso  observar cuidadosamente as condições clínicas do cliente  se o cliente desenvolver um bloqueio intraventricular durante o curso de um tratamento com digital ou com outras drogas antiarrítmicas, argumentar antes de administrar a próxima dose.

33. Lembretes A despolarização normalmente inicia no nódulo sinusal e se propaga para os ventrículos via nó atrio-ventricular, feixe de His, ramo esquerdo e direito do feixe de His. Os distúrbios de condução podem ocorrer em qualquer destes pontos. Distúrbio de condução no nódulo sino-atrial apenas diminui a frequência cardíaca. Distúrbio de condução no nó atrio-ventricular e feixe de His podem ser parcial (BAV de 1º e 2º graus) ou total (BAV de 3º grau). Se a condução for normal através do nó atrio-ventricular e feixe de His, mas alterada em um de seus ramos, ocorre o padrão de BRD identificado em V1; e BRE identificado em V6.