Razionale e obiettivi dello studio multicentrico GAVECELT sul metodo ECG

1. Razionale e obiettivi dello studio multicentrico GAVECELT sul metodo ECG Reggio Emilia 12/06/2010 Dr. Cecilia Pelagatti Dipartimento Oncologico AOUCareggi, Firenze

2. Definizione di accesso venoso centrale • Terapia intensiva • 1/3 superiore atrio destro (dopo lo sbocco del seno coronarico: ‘mixed venous blood’) • Nutrizione parenterale • Tra 1/3 inferiore VCS e 1/3 superiore AD • Opp.: VCI • Chemioterapia • 1/3 inferiore VCS • Opp.: parte alta VCI (sotto le vv. sovraepatiche) • Dialisi • Foro distale in AD, foro prossimale in VCS

3. Posizione ottimale della punta del catetere venoso centrale Indipendente da: • Tecnica utilizzata (venolisi o puntura percutanea) • Scelta del sito di accesso (v. brachiale, v. basilica, v.giugulare interna, v.succlavia, etc.) Può variare a seconda del tipo di accesso: • A lungo termine per NTP o Chemioterapia (1/3 inferiore della Vena Cava Superiore) • Per dialisi (Atrio destro)

4. Rischi associati a malposizioni “primarie” (all’impianto) Malposizioni ” alte” (1/3 medio o 1/3 superiore VCS): • Malfunzione (PWO) • Trombosi venosa • Danno intimale, erosione/perforazione parete venosa • Migrazione della punta Malposizioni “basse”(Atrio dx, Ventricolo dx o v. Sovra-epatiche): • Aritmie • Lesioni cavità cardiache • Disfunzioni o lesioni della tricuspide • Trombosi

5. Classificazione delle Malposizioni • Primarie: al momento dell’impianto • Secondarie: migrazione spontanea della punta del catetere in tempi successivi all’impianto

6. Classificazione delle malposizioni “primarie” • Punta in giugulare/succlavia omolaterale,“ malposizioni alte”: da mancato ingresso del catetere in v. anonima • Punta in v. anonima/giugulare/succlavia controlaterale, “malposizioni basse”: mancato ingresso del catetere in V.Cava Superiore • Catetere “corto”( punta catere 1/3 medio o 1/3 superiore della VCS) • Catetere “lungo” (punta 1/3 medio o 1/3 inferiore Atrio Dx, Ventricolo Dx, V.sovraepatiche o in V. Cava inferiore) • Punta catetere in vasi venosi secondari o anomali (azygos, emiazygos,v.soprascapolari, etc) assai rare

7. Incidenza malposizioni “primarie” • Varia dal 2% al 30% • Variabilità legata a: - tecnica di impianto - criteri di definizione e di verifica della malposizione • Venipunture brachiali o sottoclaveari sono a maggior rischio di malposizione • Venipunture sopraclaveari non riducono il rischio di catetere troppo lungo o troppo corto

8. Metodi di controllo intraprocedurali -Metodo radiologico: Fluoroscopia intraoperatoria e/o radiografia intraoperatoria -Metodo ecocardiografico : Eco standard o trans-esofageo -Metodo elettrocardiografico

9. Metodo radiologico Considerato il “gold standard” ma: • Radioesposizione di Paziente e Staff • Costi elevati • Problemi logistici (disponibilità di apparecchiature e Tecnico Rx) • Possibili errori di interpretazione dell’immagine radiologica (parallasse) • Variabilità della posizione della punta secondo la posizione del Pz. (pos. Ortostatica vs posizione Supina vs Trendelemburg

10. Metodo radiologico Giunzione VCS – AD 2 cm sotto il Bronco Principale Destro

11. Metodo ecografico • Non è una metodica standardizzata per valutare la posizione della punta del catetere • L’ecocardiografia transparietale richiede specifico “Know how “da parte operatore, può essere indaginosa (utilizzo contrasto) • L’ecocardiografia trans-esofagea è il metodo più accurato ma eccessivamente invasivo

12. Metodo ECG Vantaggi: • Innocuo, rapido, economico, facile da eseguire ed apprendere • Controllo intraprocedurale • Evita i costi e i rischi della fluoroscopia Svantaggi: • Inadeguata standardizzazione della metodica • Persistenza di venipunture ” blind” sottoclaveari che obbligano a controllo radiologico per ev. complicanze pleuropolmonari ( linee guida ASPEN e SINPE considerano indispensabile il controllo radiologico solo se si è usata tecnica di impianto che comporta rischio PNX e se la posizione della punta del catetere non è stata verificata con altri metodi)

13. Metodo ECG Sfrutta l’utilizzo del catetere stesso come elettrodo intracavitario con 2 metodiche: • Guida metallica inserita all’interno del catetere • Colonna di liquido (sol. Fisiologica) contenuta nel catetere

14. Obiettivi dello Studio Verificare l’efficacia del metodo ECG per il posizionamento dei cateteri venosi centrali nell’adulto • Fattibilità del metodo e standardizzazione della metodicaapplicata a : - Accessi venosi centrali non tunnellizzati a breve-medio termine (venipuntura centrale diretta) - Accessi venosi centrali a inserzione periferica (PICC) inseriti mediante venipuntura al braccio - Accessi venosi centrali a lungo termine: cateteri tunnellizzati e sistemi totalmente impiantabili tipo port (venipuntura centrale diretta) • Sicurezza del metodo (potenziale rischio aritmogeno) • Accuratezza del metodo(controllo standard Rx torace post-procedura : incidenza malposizioni e congruità tra posizione stimata e controllo)

15. Tipo di Studio STUDIO PROSPETTICO MULTICENTRICO NON CONTROLLATO Suddiviso in 3 sottoprotocolli: • CVC a breve-medio termine non tunnellizzati • Accessi centrali ad inserzione brachiale • Accessi a lungo termine