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Prophylaxie des hémorragies par rupture des varices œsophagiennes

Prophylaxie des hémorragies par rupture des varices œsophagiennes. XIIIème SEMINAIRE ATELIER Le 19 et 20 mai 2010. I.GHENDIR N.AFREDJ Clinique médicale. INTRODUCTION . L’HTP cliniquement significative (CSPH)  pression porte avec GPVH > 10 mmHg. Incidence des varices 10- 15% par an

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Prophylaxie des hémorragies par rupture des varices œsophagiennes

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Presentation Transcript

  1. Prophylaxie des hémorragies par rupture des varices œsophagiennes XIIIème SEMINAIRE ATELIER Le 19 et 20 mai 2010 I.GHENDIR N.AFREDJ Clinique médicale

  2. INTRODUCTION • L’HTP cliniquementsignificative (CSPH) pressionporte avec GPVH > 10 mmHg. • Incidence des varices 10- 15% par an • Progression des petites VO  grosses VO 5-12% par an • Facteurs associes à la progression des petites varices: • Cirrhose décompensée • Étiologie alcoolique • Présence de signes rouges

  3. Hgie dans 2/3 cas dans l’année suivant le Dc (70% VO) • 1/3 décès lors de 1ère Hgie par VO et 25% décès à 5ans • Facteurs prédictifs de rupture des VO: • GPVH > 12 mm Hg • Taille de la varice (15% / an si grosse varice) • Degré d’IHC (CHILD) • Présence de signes rouges Prophylaxie primaire

  4. Récidive Hgique précoce  50% à6 sem • Facteurs de risque de récidive précoce: < 6sem • GPVH > 20 mm Hg • âge > 60 ans • Hgie initiale sévère • Insuffisance rénale • Hgie active endoscopique • Clou plaquettaire sur les varices • Récidive tardive non TRT  60% 12-24 mois • Facteurs de risque de récidive tardive: > 6 sem • IHC sévère • Ascite • Alcoolisme actif • Signes rouges Prévention secondaire

  5. Prévention secondaire de la RVO TRT MDC: BB Derive nitres TRT endoscopique LVO SVO LVO+SVO Complément SVO/EES Association MDC + ENDO Autres (TIPS/ CHR)

  6. TRT endoscopique

  7. Techniques du traitement endoscopique Ligature élastique • méthode de choix • maximum de cinq à huit élastiques sont mis par séance (multiligateur). • Séances / 2 à 3 semaines jusqu’à éradication ou qu’elle ne soit plus réalisable.(3)

  8. Techniques du traitement endoscopique Sclérose endoscopique • Hémorragie aigue ou prophylaxie • Agents: Lidocanol, Ethanolamine, Ethanol, tetradecylsulfate et morruhate de sodium  même résultats • Inj intra ou para variqueuse: 10-30 ml/ séance, 1-3 sem d’intervalle

  9. complications • Locales: SVO >>>LVO • Ulcères œsophagiens • 2-100% IPP?: Pas de  incidence des ulcères , mais réduit taille + nbre • Dysphagie: • Troubles de la motricité: Sclérose +++temps de relaxation du SIO + vitesse de propagation ondes de contraction • Hématome sous muqueux, perforation, médiastinite, temponnade:décrits

  10. Locorégionales Générales Hyperthermie: 2.2%-24.3% LVO=sclérose Pas d’ATB prophylaxie Infections: Pneumopathie ILA 0-16% Sclérose>>LVO Proportionnelle au Child Thrombose porte, hémorragie rectale • Douleurs retro sternales • 1.5% 24.3% • Modérées • Régressent en 24-48h • Pas de prise en charge particulière • Risque de GHTP ou VG • Pas lié au nb d’élastiques ou de séances

  11. Résultats

  12. Traitement pharmacologique  bloquants Dérivés nitres Mécanisme ???? Mononitrate d’isosorbide: seul testé GPH  effet BB Vasodilatateur systémique  fonction rénale  hypotension délétère • Propranolol 80-160 mg/j, Nadolol 90 mg/j •  pression portale (GPH de 15-20%) et VC splanchnique • Propranolol: • translocation bactérienne • Prévient GPH après effort • pics post prandiaux • objectif: Fc 55/min dose max tolérée (160mg) • Efficacité en prophylaxie secondaire prouvé : du taux de récidive 43% / placebo • 30% non répondeurs,10-20% CI

  13. TIPS • Prévention secondaire (échec trt MDC et LVO) • 14 études contrôlées randomisées ont comparé TIPS aux autres méthodes dans la prévention secondaire sclérothérapie (6), sclérothérapie + bloquant(3) ligature (4), bloquant + dérivé nitré (1) • Nette supériorité du TIPS( de ½ du risque hémorragique / groupe contrôle) mais du risque d’encéphalopathie (34 % vs 19 %) • pas de différence de survie • Intérêt chez les patients qui ont un GPVH >20mm Hg

  14. Traitement chirurgical • si Hgie continue / récidive précoce non contrôlée par trt endoscopique / MDC + TIPS non réalisable • Il inclut shunt porto- systemique ou transsection œsophagienne +/- dévascularisation gastrique: abandonnés • Morbidité +++ si Child avancé • Mortalité les 30J • Prothèse porto-cave calibrée de 8 mm +++ • La TH: TRT + efficace, envisagée: Hgie réfractaire + CHILD avancé Rosemurguy et al.TIPS versus smalldiameterprosthetic H-graftportacaval shunt. Journal of gastroinestinalsurgery. 2004; Henderson et al. Distal splénorenal shunt versus TIPS for varicealbleeding: a randomized trial. Gastroenterology 2006; Young Woon Chang. Indication Of Treatment For Esophageal Varices: Who And When?Digestive Endoscopy (2006) 18, 10–15

  15. Efficacité du traitement • L’idéal: mesure du GPVH+++ mais invasif • Efficace si < 12 mmHg ou  de 20% valeur initiale • Risque de récidive >>> si GPVH >20mm Hg • Fcpas bon indicateur de l’efficacité des BB • IRM dynamique ++ • EE: +++

  16.  Bloquants vs bloquants+ mononitrate d’isosorbide En faveur des  bloquants

  17. SVO vs  bloquants • 2 méta-analyses 11 ECR 971 patients Pas de différence significative entre les 2 trt

  18. LVO vs trt médical La supériorité de l’un de l’autre de ces traitements n’est pas établie

  19. LVO vs LVO+ bloquants • méta analyses récentes: • Les 3 seules études comparant LVO seule et LVO+ βB • Résultats: •  taux de récidive Hgique <<< si association avec βB: • Gain significatif de survie à 24 mois si trtendo + β- L’ajout d’un Bêta Bloquant au traitement endoscopique quel qu’il soit améliore significativement le taux de récidive hémorragique et la survie Gonzalez R, Zamora J, Gomez-CamareroJ, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Combination endoscopic and drug therapy to prevent varicealrebleeding in cirrhosis. Ann Intern Med 2008;149:109-22. Segalas et al. Traitement endoscopique associé aux beta bloquants vs traitement endoscopique dans la prévention de la récidive hémorragique par rupture de VO: résultat d’une méta analyse. SNFGE, francophones 2008

  20. LVO vs SVO: méta-analyse • 18 études randomisées 1509 malades • En faveur de LVO • Récidive Hgique RR: 0.54 • Cpc: RR 0.3 • Décès: RR 0.78 • Oblitération: RR 1.23 • Séances nécessaires: 2.7-4.1 LVO vs 4-6.5 SVO • Contre LVO: Repousse VO +++

  21. Recommandations AASLD 2007/ APASL 2008 pour la prévention secondaire • Début: plutôt possible  6j après Hgie • Pas de prévention primaire: • BB ou LVO; BB+ LVO • Meilleurs trt BB+ LVO • Prévention primaire par BB: • LVO +++ • Prévention primaire par BB + LVO: • TIPS ou shunt chirurgical efficacedansle Child A et B • TIPS 1 intention • CHR 2è intention • TH  bonsrésultats à long termedansChild B/C, le TIPS peutêtreréalisée en attendant la TH

  22. Prophylaxie primaire Trtendo: LVO SVO Trt MDC: BB DN autres

  23.  Bloquants vs contrôle 11 études contrôlées randomisées (1189 malades) 9 études Avlocardyl 2etudes Nadolol Hémorragie: 5 études S, 1 étude contre, 5 NS Mortalité: 1etude S, 10 NS

  24. dérives nitrés Vs β bloquants • 1 étude a monte qu’ils étaient aussi efficaces que les  bloquants • Une autre étude: suivi des patients précédents a montré une augmentation de la mortalité surtout si > 50 ans • Vasodilatateur qui aggrave la vasoplegie systémique du cirrhotique • Étude multicentrique: 133 cirrhotiques • Sur risque de saignement a 1 an et a 2 ans dans le groupe ISMN • Pas de bénéfice en terme de survie Les dérivés nitrés ne sont pas utiles en PI DN + BB ne doit être prescrite d’emblée

  25. méta-analyse: LVO vs Bloquants

  26. LVO vs  bloquants • Meta-analyse: • 955 articles, 6 études randomisées, 596 patients cirrhose + VO grade II ou III • Suivi: • 1er saignement • Mortalité • Événements indésirables • résultats: •  risque HD 31% et RVO 43% • Pas de différence pour la mortalité MAIS coût LVO > 5x !

  27.  le GPH + améliore perfusion hépatique • association avec B ++ • autres études a long terme sont nécessaires •  le GPH + améliore perfusion hépatique • association avec B ++ • autres études à long terme sont nécessaires

  28. Prévention pré primaire • Prévention de l’apparition de petites varices • Prévention de la progression des petites varices aux grosses varices

  29. Apparition des varices

  30. Progression des petites varices

  31. Recommandations AASLD 2007/ APASL 2008 pour la prévention primaire • Pas de varices: • Pas de β- car n’empêchent pas les varices • OGD tous les 3 ans ou immédiate si DOA (puis tous les ans) • Petites varices (<5mm, grade I) • β- si Child B/C et/ou signes rouges • Si β- CI ou non répondeurs: surveillance endoscopique • Varices moyennes ou importantes (>5mm, grade II et III) • β- = TRT de choix • LVO si Child C avec signes rouges / CI β- • Dérivés nitrés (seul ou associés aux β-), shunts et sclérothérapies ne sont pas recommandés.

  32. Femme enceinte • Grossesse: rare au cours de la cirrhose mais pas contre indiquée • Hgie: 2ème, 3ème trimestre et accouchement • Parturiente connue  dépistage et ligature avant conception + surveillance/3mois • Parturiente pas connue LVO • Avlocardyl autorisé MAIS surveillance stricte su fœtus et nouveau né(bradycardie+ hypoglycémie) Jennifer Tan,BijalSurti, Sammy Saab. Pregnancy and Cirrhosis. LIVER TRANSPLANTATION 14:1081-1091, 2008

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