Journées nationales de formation 19 et 20 juin 2003 Abbaye de la Bussière sur Ouche

1. Association nationale des psychiatres présidents et vice-présidents de C.M.E. des centres hospitaliers Journées nationales de formation19 et 20 juin 2003Abbaye de la Bussière sur Ouche « LE BUDGET »

2. Le financement du système de santé • Modes de financement: • financement globalisé • les hôpitaux publics • établissements privés participant au service public • tarification individuelle • les cliniques privées • les soins ambulatoires • les biens médicaux • Relations financeurs / prestataires de soins • conventionnement entre l ’assurance maladie et le secteur privé ambulatoire • rôle prépondérant de l ’Etat vis-à-vis des établissements de santé

3. REPARTITION DES ETABLISSEMENTS SELON LE MODE DE FINANCEMENT(en nombre de lits et places)

4. Une croissance continue et mal maîtrisée des dépenses de santé • 17 plans de redressement de l ’assurance maladie depuis 1970 … bientôt 18 • Actions conjuguées: • sur la demande (réduction des remboursements …) • sur l ’offre (numerus clausus, quotas I.F.S.I. …) • Constat d ’un échec relatif de ces mesures • Un débat évolutif: quelle part de la richesse nationale la France doit consacrer à la santé?

5. PREMIERE PARTIE LA NOTION DE BUDGET

6. DEFINITION DU BUDGET ACTE PAR LEQUEL SONT PREVUES ET AUTORISEES LES DEPENSES ET LES RECETTES ANNUELLES D'UN ETABLISSEMENT • IL DETERMINE LES DOTATIONS NECESSAIRES A L'HOPITAL POUR REMPLIR LES MISSIONS QUI LUI SONT IMPARTIES • DANS LE RESPECT DE SON PROJET D'ETABLISSEMENT etEN FONCTION DE SES OBJECTIFS ET DE SES PREVISIONS D'ACTIVITE

7. LES CARACTERISTIQUES DU BUDGET • Un acte de prévision • Un acte d'autorisation pour les établissements publics • le caractère limitatif des autorisations de dépenses: les « crédits » • les effets pervers: les reports de charges

8. LES PRINCIPES BUDGETAIRES • SPECIALITE • UNITE • UNIVERSALITE • ANNUALITE • EQUILIBRE

9. BUDGETS ANNEXES LA STRUCTURE BUDGETAIRE FONCTIONNEMENT DEVELOPPEMENT SECTION D'EXPLOITATION DU BUDGET GENERAL SECTION D'INVESTISSEMENT Emplois Ressources Charges Produits

10. EMPLOIS 1 - Remboursement de la dette 2 -Immobilisations 3 - Reprise sur provisions 4 - Autres dépenses LES GROUPES FONCTIONNELS SECTION D 'INVESTISSEMENT RESSOURCES 1 - Emprunts 2 - Amortissements 3 - Provisions 4 - Autres recettes

11. CHARGES 1. Charges de personnel 2. Charges à caractère médical 3. Charges à caractère hôtelier et général 4. Amortissements, provisions, charges financières et exceptionnelles LES GROUPES FONCTIONNELS SECTION D'EXPLOITATION PRODUITS 1. Dotation globale 2. Produits de l'activité hospitalière 3. Autres produits 4. Transferts de charges

12. LES BUDGETS ANNEXES Ils retracent les opérations d'exploitation concernant des activités qui présentent un mode de financement ou defonctionnement particulier. Les budgets annexes ne peuvent pas recevoir de subventions d'équilibre du budget général (sauf solution transitoire dans le cadre de la réforme de la tarification des E.H.P.A.D.). a) La dotation non affectée b) Les unités de soins de longue durée c) Les activités à caractère social et médico social - maison de retraite (E.H.P.A.D.), - centre d'aide par le travail, - service de soins infirmiers à domicile... d) Les activités de lutte contre l'alcoolisme e) Les structures pour toxicomanes

13. INVESTISSEMENT OU EXPLOITATION? DUREE DE VIE > 1 AN ET VALEUR > 375 € TTC SECTION D'INVEST. SECTION D'EXPL. non oui

14. SECTION D'EXPLOITATION SECTION D'INVESTISSEMENT REPRISE SUR PROVISIONS AMORTISSEMENTS , PROVISIONS ET EXCEDENT AFFECTE LES RELATIONS ENTRE L'EXPLOITATION ET L'INVESTISSEMENT

15. SECTION D'EXPLOITATION BUDGET ANNEXE DU BUDGET GENERAL REMBOURSEMENT DE FRAIS LES RELATIONS ENTRE LE BUDGET GENERAL ET LES BUDGETS ANNEXES

16. LES RESSOURCES • Une dotation globale à la charge de l'assurance-maladie • Une facturation individuelle aux débiteurs autres que l'assurance-maladie (usagers,mutuelles,aide médicale) • Des produits accessoires et d'activités subsidiaires

17. DOTATION GLOBALE = Gr II Produits de l'activité hospitalières prévis. - Gr III & IV Autres produits prévisionnels LE CALCUL DE LA DOTATION GLOBALE CHARGES D'EXPLOITATION PREVISIONNELLES

18. UN INTERLOCUTEUR UNIQUE DE L'ETABLISSEMENT: La C.P.A.M. dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement. Par convention ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un régime autre que le régime général. LA CAISSE PIVOT LA PRISE EN CHARGE ET LE VERSEMENT DE LA DOTATION GLOBALE

19. 60 % 25 % 15 % 25 5 15 LE VERSEMENT DE LA DOTATION GLOBALE UNE ALLOCATION MENSUELLE = UN DOUZIEME DE LA DOTATION ANNUELLE M+1 M

20. FIXES AU NIVEAU LOCAL : Les tarifs journaliers de prestation, Les tarifs du S.M.U.R., pour les budgets annexes U.S.L.D. et E.H.P.A.D. Les tarifs hébergement les tarifs dépendance Les forfaits de soins LES TARIFS FIXES AU NIVEAU NATIONAL • Les tarifs des consultations externes, • Le forfait journalier, • Les tarifs d'IVG, • Les tarifs de transplantation d'organes

21. LES DEBITEURS AUTRES QUE L'ASSURANCE MALADIE • LES USAGERS - non assurés sociaux, - assujettis au paiement du ticket modérateur et du forfait journalier, - pensionnaires des U.S.L.D. et E.H.P.A.D. pour la part hébergement, - bénéficiaires du régime particulier, • LES MUTUELLES ET LES COMPAGNIES D'ASSURANCE au titre de la couverture complémentaire, • LE DEPARTEMENT au titre de l'aide sociale.

22. DEUXIEME PARTIE LE SYSTEME D ’ALLOCATION DE RESSOURCES AUX ETABLISSEMENTS DE SANTE

23. Parlement • Loi de financement de la • sécurité sociale ministres budget/santé/ aff.sociales • définition des politiques • fixation taux d'évolution • allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets • fixation des tarifs A.R.H. budget établissements de santé Le dispositif d'allocation de ressources aux établissements de santé O.N.D.A.M. enveloppes nationales dotations régionales

24. LOI DE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE POUR 2002 112,8 Mds € Objectif Nationaldes Dépensesd ’Assurance Maladie 312 Mds € sécurité sociale toutes branches

25. 54,9 mds € soins de ville 42,8 mds € EPS+PSPH 4,57 % 7,3 mds € cliniques privées 3,93 % La répartition de l'O.N.D.A.M. pour 2002 8,8 mds € établiss. médico-sociaux 3,72%

26. LES BUDGETS DES ETABLISSEMENTS SOUS DOTATION GLOBALE POUR 2002(France métropolitaine) Dotation globale: 42,8 Mds € 44,2 Mds € Dépenses encadrées: Produits de l’activité hospitalière: 1,4 Mds € Dépenses gagées par produits subsidiaires: Produits subsidiaires:

27. La valeur moyenne régionale du point I.S.A. Les dépenses par habitant hospitalisable Les flux de patients vers d’autres régions L’indice comparatif de mortalité générale LES MODALITES DE REDUCTION DES INEGALITES ENTRE REGIONS(données pour les campagnes budgétaires 2000 à 2002)

28. La valeur moyenne régionale du point I.S.A. LES MODALITES DE REDUCTION DES INEGALITES ENTRE REGIONS(données pour la campagne budgétaire 2003)

29. Comparaisons régionales données P.M.S.I.-M.C.O. 1998/1999/2000 Moyenne nationale 2000: 12,68

30. Évolution de la valeur du point I.S.A. par catégorie d’établissements en 1998/1999/2000

31. RECHERCHE D’INCATEURS … Un P.M.S.I. restreint aux activités M.C.O. L’attente du P.M.S.I. pour la psychiatrie et le S.S.R. L’expérience de l’indice comparatif d’activité en Aquitaine et en Lorraine

32. REFLEXIONS ET VOLONTES Un rapport de stage traité à la D.H.O.S. Une application sur un modèle test de 29 établissements Le souhait de procéder à une «expérimentation » en Lorraine

33. Historique du positionnement « budgétaire » La mise en place des A.R.H. en 1997 Le choix d ’initier la politique de réduction des inégalités de ressources entre établissements de santé financés par dotation globale La nécessité de disposer d ’outils de comparaison pour positionner les établissements entre eux

34. Les indicateurs de positionnement de la campagne budgétaire Pour les établissements spécifiquement chargés de la santé mentale • Francs par patient hospitalisé: moyenne régionale brute de 30 726 francs et moyenne régionale nette de 31 599 francs (écart de 2.84%). • Francs pour 100 habitants hospitalisables: moyenne régionale brute de 79001 francs et moyenne régionale nette de 81 246 francs.

35. Pourquoi un nouvel indice ? Le caractère « frustre » des deux valeurs établies en 1998 à partir des orientations proposées par un groupe de travail formé entre sept établissements et l ’A.R.H. de Lorraine La communication du rapport de stage par le D.H.O.S. Les perspectives incertaines de l  ’opérationnalité des données issues du P.M.S.I. « psychiatrie »

36. Comment a-t-il été conçu et adapté ? A partir de la méthode retenue pour le retraitement comptable des activités de court séjour L ’extension à tous les établissements lorrains en charge de la santé mentale Élaboration d ’un rapport entre activités et moyens prenant en compte la diversité des modes d  ’accueil et de suivi des patients et les ressources qui y sont affectées Définition avec la participation étroite des établissements (modalités de recueil des données, différenciation entre « G » et « I », pondérations, seuil d ’incertitude …)

37. Les données prises en compte pour sa détermination Hospitalisation complète: hospitalisation à temps plein et alternatives (centres d ’accueil permanent, centres de crise, centres de post-cure, appartements thérapeutiques, A.F.T., H.A.D. et séjours thérapeutiques pour l ’infanto-juvénile) Hospitalisation partielle: hospitalisation de jour, hospitalisation de nuit, C.A.T.T.P.) Soins ambulatoires: C.M.P., ateliers thérapeutiques, soins à domicile, soins en institution substitutive au domicile, soins en unités d ’hospitalisation somatique Situations particulières: S.M.P.R. et U.M.D.

38. Les premiers résultats (I) GENERALE: Hospitalisation complète = 1 Hospitalisation partielle et C.A.T.T.P. = 0,70 Soins ambulatoires = 0,35 INFANTO-JUVENILE: Hospitalisation complète = 1 Hospitalisation partielle et C.A.T.T.P. = 0,87 Soins ambulatoires = 0,34 GLOBAL: Hospitalisation complète G =1 et I=1,28 Hospitalisation partielle et C.A.T.T.P. G= 0,70 et I=1,12 Soins ambulatoires G= 0,35 et I=0,44

39. Les premiers résultats (II)

40. TROISIEME PARTIE LA PROCEDURE BUDGETAIRE

41. LE CONTROLE DE L ’A.R.H. SUR LE BUDGET ET LES DECISIONS MODIFICATIVES • MAINTIEN DU REGIME D'APPROBATIONPREALABLE : CONTROLE A PRIORI • POUVOIR DE MODIFICATION DES PREVISIONS BUDGETAIRES • POUVOIR DE SUBSTITUTION

42. LE DIRECTEUR DE L'ARH PEUT MODIFIER LE MONTANT GLOBAL DES DEPENSES ET DES RECETTES PREVUES LEUR REPARTITION ENTRE LES GROUPE FONCTIONNELS COMPTE TENU : prioritairement , du montant de la dotation régionale des orientations du S.R.O.S. des priorités de la politique de santé du projet d'établissement. du contrat d ’objectifs et de moyens de l'activité et des coûts de l'établissement appréciés par le P.M.S.I. LE POUVOIR DE MODIFICATION

43. LE POUVOIR DE SUBSTITUTIONà l ’égard des établissements publics • Absence d ’adoption du budget par le conseil d ’administration au 1° janvier de l ’exercice auquel il s ’applique • Révision en cours d’ année du montant de la dotation régionale • Redéploiement d ’emplois médicaux dans le cadre d ’une opération de restructuration ou de de coopération

44. Vote du rapport d'orientation Vote du budget par groupes fonctionnels Réponse du CA Ventilation du budget par comptes 30 juin n 16 déc n 15 oct n 15 j 15 j 15 j 45 j 30 j Mai n fixation montant total annuel des charges hosp. Déc n ? 1° déc n Orientations régionales modifications par le directeur de l'ARH publication LFSS Décision du directeur de l'ARH& fixation DGF & tarifs LE CALENDRIER BUDGETAIRE budget primitif de l ’année n+1

45. Le modèle d’ajustement • Constat d'un écart (B. théorique / B. réel) => budget proposé • Modèle fournit une proposition selon certains principes : - seuls les écarts au delà d'un "seuil d'incertitude" sont pris en compte - correction progressive des écarts, taux de redistribution modulable - redistribution à somme nulle : les "plus" sont financés par les" moins » • Modèle nécessite de connaître : - pourcentage de sur- ou sous-dotation - seuil d'incertitude (± 5 % ?) ? Budget reconduit Budget théorique Budget réel - la part de budget reconduite automatiquement (80-90 % ?) - pourcentage maximal de correction (5 % ?)

46. La première étape de la procédure d’allocation de ressources • La rédaction d’un projet soumis dans ses principes à la concertation avec: • Les représentants des fédérations d’établissements • Les organisations syndicales représentatives • Les membres de la commission exécutive de l’A.R.H. • La rédaction d’un document de synthèse destiné à arrêter la procédure d ’allocation budgétaire et tarifaire aux établissements de la région: • avis du C.R.O.S.S. • délibération de la commission exécutive de l ’A.R.H.

47. La deuxième étape de la procédure d’allocation de ressources (exemple de la Lorraine) • Le recueil des informations transmises au rapport d’orientation budgétaire annuel: • Les moyens de reconduction et l’évolution de l’activité • Les mesures nouvelles • Les avis émis par les référents, les cellules locales, les chefs de projet • L’analyse du budget primitif et l’avis de la cellule régionale de financement • Les arbitrages de la commission exécutive et la décision du directeur de l’A.R.H. de Lorraine • La procédure contradictoire entre chaque établissement et l’A.R.H.

48. La troisième étape de la procédure d’allocation de ressources • L’entretien de procédure contradictoire et l’envoi d’un courrier d’observation sur les propositions de budget primitif • La réponse éventuelle de l’établissement à ces informations • La notification du budget primitif • En cours d’année, des notifications des crédits complémentaires avec intégration par décision modificative

49. LA DETERMINATION DES CHARGESAUTORISEES charges autorisées de n-1 (budget primitif + décisions modificatives) moins charges gagées par des produits d'activités subsidiaires de n-1 plus« effet report  » moins crédits non reconductibles AJUSTEMENT (+/-) SUR LA BASE DU PMSI = Nouvelle base budgétaire Actualisation (en+/-) en fonction de la dotation régionale plus mesures nouvelles = Budget actualisé de n plus prévisions de charges gagées par des produits subsidiaires de n = Budget autorisé de n

50. N N + 1 Journée complémentaire Compte financier Virements de crédits Décisions modificatives 1/1 31/1 30/6 L'EXECUTION BUDGETAIRE