TRASTORNOS SEXUALES

TRASTORNOS SEXUALES CAPITULO 12

I INTRODUCCION • Área en la que resulta especialmente difícil establecer los límites entre lo normal / anormal • En buena medida determinados por el contexto socio-cultural. • Mitos, tabúes y leyendas • No parecía ético ni elegante investigar sobre esto. • MARSTERS Y JOHNSON en 1966 fueron los primeros estudiosos serios, • Describiendo los aspectos psicológicos / fisiológicos de esta conducta. • Distinguir desde el principio entre trastornos debidos a: • La “alteración de la propia respuesta sexual” • Los relacionados con la “identidad sexual”.

I INTRODUCCION • Pero en los últimos 30 años fuerte cambio respecto a la sexualidad: • Aceptación de la conducta sexual en la mujer • Interés y liberalización del sexo • Importancia de las relaciones sexuales satisfactorias • Acceso a material informativo • Interés científico. • La definición predominante de trastorno sexual: • “ la experiencia subjetiva de malestar”

CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL • Sexo genético: • Óvulo fecundado por un espermatozoide X o Y • No obstante, gónadas o glándulas sexuales indiferenciadas hasta la 6ª semana. • La acción del “antígeno H-Y” en presencia del cromosoma Y, actúa sobre las gónadas, haciendo que se conviertan en testículos. • Si los cromosomas son XX o no actúa el antígeno ovarios. • Posteriormente es el andrógeno fetal (hormona de los test) el que regula la diferenciación sexual: • Si está presente se diferencian y forman los genitales internos masculinos (conductos deferentes de los test, vesícula seminal, conductos eyaculatorios…) y también actúan a nivel cerebral, hipotálamo y otros (diferenciación cerebral) • Si no está presente, se forman los femeninos (trompas, útero, vagina).

CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL • Tras el parto, son los factores ambientales los predominantes en la diferenciación sexual: • Hacia los 2- 4 años se desarrolla la “identidad de género”: • Muy resistente. • Regulará toda la conducta del niño y posteriormente del adulto. • Pero depende en buena medida de un alto grado de incertidumbre: • Si es equívoca la reasignación no se hará hasta los 14 años. • Proceso que se acentúa durante la adolescencia. • Importancia de las primeras experiencias sexuales en las “preferencias sexuales”. • Mediante un proceso de condicionamiento clásico.

EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL • Las personas interpretan de forma muy diferente las respuestas sexuales • Pero en esencia, la forma que responde el organismo ante la excitación es idéntica • Etapas del ciclo de respuesta sexual

ETAPAS DEL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL (tabla 12.2)de MASTERS y JOHNSON (1966). • Consideraciones previas: • División algo artificial. Para facilitar la comprensión del proceso. • En algunos casos, incluso en la misma persona, puede haber cambios en el esquema general • Se ha centrado más en los cambios fisiológicos. Dificultad de obtener información de los aspectos psicológicos. • Fase de deseo (no en Masters y Johnson). • Se ve necesaria a nivel clínico (ausencia de deseo sexual, DSI) • Fase de excitación • Fase de meseta o mantenimiento • Fase orgásmica: • Descarga explosiva de tensión neuro-muscular. • El momento más placentero. • Menos frecuente en las mujeres • Fase de resolución • Periodo refractario • Solo en el hombre.

EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL( DIFERENCIAS HOMBRE / MUJER) • Las reacciones fisiológicas pueden ser diferentes (Tabla 12.3) • La forma de desarrollo de las fases presenta diferencias • No hay periodo refractario en la mujer • El patrón “fases” en la mujer puede ser diferente: • Patrón 1: mujer con orgasmo múltiple • Pasa de orgamos a meseta • Patrón 2: excitación-meseta, sin llegar al orgasmo • Patrón 3: progreso discontinuo de excitación a meseta • Alcanzada la fase de meseta, llega rápido al orgasmo y a la resolución o bajada; para después reiniciar todo el ciclo.

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES • 4 Grandes grupos (tabla 12.4): • Parafilias o desviaciones sexuales • Disfunciones sexuales • Trastornos de identidad sexual • Trastorno sexual no especificado

TRASTORNO IDENTIDAD SEXUAL: • Disociación entre sexo anatómico y la identidad sexual. • DSM IV-TR, 2 tipos: • T. identidad sexual en los niños • T. de identidad sexual en adolescentes / adultos

Parafilias: • Definición: • Intensas y repetidas fantasías sexuales, • impulsos o conductas sexuales que generalmente implican • objetos no humanos, • sufrimiento o humillación propia o del compañero, • o niños o personas que no consienten, • durante al menos 6 meses (exhibicionismo, fetichismo…)

Disfunciones sexuales: • alteraciones en cualquiera de las fases de la R. sexual. • DSMIV-TR: - T. deseo: T. deseo hipo-activo y aversión del sexo, - T. excitación sexual: TES en M y H (impotencia en hombre), - T. del orgasmo: Disfunción orgásmica en H y M, eyaculación precoz; - T. por dolor: Dispareunia y vaginismo - T. sexual debido a enfermedad médica

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES • Tener en cuenta las diferencias entre la CIE-10 y el DSM-IV: • La CIE-10 los incluye en los “Trastornos de Personalidad y del comportamiento del adulto”, con3 grupos: • T. de Identidad Sexual (TIS) , • T. de Inclinación Sexual (parafilias) • T. Psicológicos y Orientación Sexual (nueva categoría) • La CIE-10 incluye en los “T: del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas..” • Las disfunciones Sexuales

Evolución de la homosexualidad: • Aparece como trastorno en el DSM-II (1968) • Como “homosexualidad hegodistónica” en el DSM-III (1980) • Desaparece como trastorno en el DSM-III-R (1988). • Se incluye en los ejemplos de “T sexual no-especificado” cuando el malestar es notablemente persistente acerca de esa orientación sexual • Se mantiene así en el DSM-IV-TR.

La violación: • No aparece como trastorno, por dos razones: • Por no ser una parafilia • Por razones sociales • Se le considera como delito

DISFUNCIONES SEXUALES • Definición: • Trastornos en los que los problemas psico-fisiológicos dificultan la participación o la satisfacción en las actividades sexuales

DISFUNCIONES SEXUALES:CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS • Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación: • Listado inicial de MASTERS y JOHNSON (1970) • KAPLAN (79) en función de la fase • Clasificaciones actuales: multiaxiales • LABRADOR propone una visión integradora (tabla 12.5). • DSM-IV-TR con una serie de especificaciones: • Si es psicógena, eje I • psicógena y biológica, situar en los ejes I y eje III • origen sólo biológico, eje III • Primaria / Adquirida • Generalizada / Situacional • Además DSM-IV-TR indica que ha de ser recurrente y persistente, no temporal • Se enfatiza la “inhibición sexual” como trastorno, mientras que antes solo el exceso

DISFUNCIONES SEXUALES: DESCRIPCION CLINICA Trastornos del Deseo Sexual Deseo Sexual inhibido (DSI) o hipo-activo Trastorno por aversión al sexo

1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO (DIS) • Apatía sexual. Personas que no tiene apetito sexual. • Categoría problemática; difícil de establecer criterio de “normalidad”: • ¿Con qué frecuencia se debe experimentar deseo sexual? • Son sus parejas quienes se sienten insatisfechas (apatía en T. frontales). • El desinterés puede incluir toda conducta sexual (además de coito): masturbación, falta de fantasías… • Más frecuente en mujeres que demandan consulta. • El trastorno sexual más común en EEUU (KAPLAN y sida) • Raramente acuden por esto los hombres (humillante). Si por impotencia.

1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO (DIS) • Distinguir entre: • DIS General / DIS Selectivo (restringido a una persona). • Primario (de siempre) / Secundario (antes había interés) • DIS capaces de responder a los EE de la pareja (frecuente en mujeres para mantener la pareja) • DIS totalmente desinteresados que rechazan las aproximaciones de su pareja

1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO • Reacciones del DIS • Como un rechazo personal por parte da la pareja (más en hombres) • Como algo normal en la mujer (cultural) • Causas del DIS • Causas orgánicas • Causas psicológicas o psicosociales: • Estados depresivos, • Bajo nivel de autoestima, • Imagen corporal, • Ansiedad y miedo a las relaciones sexuales, • Pérdida intimidad, • Vergüenza, • Embarazo, • De carácter aversivo, • Impotencia, • Aburrimiento sexual (“comentar el efecto Cusing”).

2. EL TRASTORNO POR AVERSION AL SEXO • la persona evita de manera activa todo contacto genital: • Fobia al sexo (más en mujeres). • Causas: • Actitudes negativas (educativas) • Experiencias previas de violencia • Realizar algún tipo de actividad sexual no deseada

DISFUNCIONES SEXUALES : DESCRIPCION CLINICA Trastornos de la excitación sexual: trastorno de la erección en el hombre (impotencia) Trastorno de la excitación sexual en la mujer

LA IMPOTENCIA • Es el problema más común en el hombre que busca consulta • (7-10%). Aumenta con la edad. • Ha de darse al menos en el 25% de los intentos. • La presencia esporádica es la “norma” • Variedad de manifestaciones: • Impotencia primaria / secundaria (más frecuente) • Impotencia situacional (primera relación) / general • Impotencia parcial (más frecuente) / total

LA IMPOTENCIA. Causas: • Causasorgánicas (10%): • déficits hormonales, vascular, neurológica, lesiones pene, próstata, secundaria a enfermedades, secundaria a tratamientos farmacológicos (antidepresivos, IMAO, antipsicóticos, alcohol, otros) • Causaspsicológicas (90%): • Ansiedad y preocupación obsesiva • Especie de espiral: falta de erección-preocupación / expectante-ansiedad-respuesta del SNAS-bloqueo de la respuesta de erección-incremento de la ansiedad-aversión-DIS. • Inadecuada educación sexual: culpa / pecado • Otros: relacionar exclusivamente sexo con penetración

LA IMPOTENCIA • Consecuencias: • En la propia valoración que el hombre hace de sí mismo: • Frustrante, humillante, traumatizante, reacciones depresivas • En la estabilidad de la pareja: • Dudas, tensiones, reproches

DISFUNCIONES SEXUALES: DESCRIPCIÓN CLINICA Trastornos del orgasmo: Disfunción orgásmica femenina (anorgasmia F) Disfunción orgásmica masculina (anorgasmia M) Eyaculación precoz.

LA ANORGASMIA • Definición: • “ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitación normal y una actividad sexual adecuada “ (tanto en hombre como en mujer). • Frecuente en las mujeres (antes “frigidez” que incluía el DIS) • Menos frecuente en los hombres (si la eyaculación precoz). • Es necesario delimitar previamente el término orgasmo: • los orgasmos no-coitales y coitales son psicológicamente similares. • Se considera que padecen anorgasmia: • aquellas que presentan una frecuencia de orgasmos tan baja (pocos o ninguno) que constituye una fuente de malestar e insatisfacción.

LA ANORGASMIA. Causas: • Causas orgánicas (menos relevantes): • enfermedades crónicas, • trastornos neurológicos, • déficits hormonales (menopausia), • lesiones, • infecciones, • fármacos, • sustancias (alcohol) • Factores psicológicos ( especial relevancia): • Inadecuada educación sexual, • Puritanismo, • Primeras experiencias traumáticas, • Aspectos culturales, • Miedo a perder el control, • Estimulación inadecuada • “no hay mujeres anorgásmicas, sino hombres con escasa habilidad”.

LA EYACULACIÓN PRECOZ • Es el trastorno más frecuente en el hombre (30%) • Dificultad para una definición precisa. Muy influida por el juicio de la pareja: • “Aquellos casos en que el hombre es incapaz de inhibir el orgasmo durante el tiempo suficiente para que su pareja alcance el clímax en un un 50% de sus relaciones sexuales” (Masters y Johnson). • DSM-IV-TR da peso a las preferencias o deseos del sujeto • Efectos: • muy negativos en la propia actividad sexual y en la pareja • Causas: • Causas orgánicas (poco frecuentes): prostatitis, esclerosis múltiple,.. • Causas psicológicas (más frecuentes): conducta aprendida

DISFUNCIONES SEXUALES: DESCRIPCION CLINICA Trastorno por dolor

DISPAREUNIA • Dolor genital (H y M) • Antes, durante o tras la relación sexual. • Más frecuente en mujeres. • En hombres: • Suele ser dolor en la eyaculación por infecciones • Por espasmos en los músculos perineales • Por DIU • Experiencias anteriores traumáticas • Miedo a la penetración.

DISPAREUNIA En mujeres: • Más frecuente (1-2%) • Asociada con frecuencia a vaginismo. • Sensación de quemazóncortante en la parte interna / externa de la vagina, pelvis o abdomen • Existen variaciones en cuanto a la frecuencia del “coito doloroso” en la mujer. La mayoría alguna vez. • Causasorgánicas: • Deformaciones, infecciones, escasa lubricación, higiene íntima que provoque irritación, diafragmas-preservativos. • Causaspsicológicas: • Menos importantes • Educación sexual inadecuada, miedos al coito, experiencias traumáticas, insuficiencia excitación.

VAGINISMO • Trastorno femenino por la aparición de espasmos en la musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere en el coito. • Con el consiguiente cierre de la abertura vaginal. • Este espasmo no suele causar dolor. Puede incluso no percibirlo. • Impide la realización del coito (2-4%) • Causas: • Reflejo aprendido o condicionado asociado a una experiencia de dolor en el coito • Una vez “condicionado” puede persistir aunque haya desaparecido la causa • Educación, violación, miedo al embarazo, desagrado hacia la pareja, miedo al dolor, etc

DISFUNCIONES SEXUALES EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA (ver tabla 11 sobre posibles causas psicológicas) PAUTAS GENERALES DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO (tabla 13: técnicas más frecuentemente utilizadas en el tratamiento de las disfunciones sexuales)

PARAFILIAS O DESVIACIONES SEXUALES • CONCEPTO Y CARACTERIZACION GENERAL • Trastornos de la inclinación sexual, en su comportamiento o en los estímulos que necesita para la excitación • ¿Qué es normal?. • Problemas históricos y trans-culturales: • Depende del grado que interfieren en el ajuste sexual de la persona • Si representa una agresión o peligro para • La persona • O la “otra persona”

PARAFILIASCLASIFICACION DEL DSM-IV-TR. CRITERIOS DIAGNOSTICOS • Exhibicionismo / fetichismo / frotteurismo / paidofilia / masoquismo / sadismo / fetichismo transvestista / voyeurismo / no especificadas (zoofilia, necrofilia,..) • Sintomatología esencial: • Presencia de necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes que suponen: • Objetos no humanos • Sufrimiento o humillación propia o del otro • Niños o personas que no consienten • Le tienen que causar molestias marcadas • Con distintos grados de afectación: siempre / episódica; leve / moderada / grave • Durante un periodo por lo menos de 6 meses, intensas necesidades recurrentes y fantasías sexualmente ligadas a la parafilia. • El individuo ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbado por ellas.

PARAFILIAS. DESCRIPICION CLINICA • Exhibicionismo. • Voyeurismo • Frotteurismo • Fetichismo y transvestismo fetichista • Paidofilia • (Tabla 12.14: comparación entre la paidofilia heterosexual y homosexual): • Fantasías y conductas que implican actividad sexual entre niño y adulto. • El mayor al menos 16 años y al menos 5 años mayor que el niño • Sadismo y masoquismo • Otras parafilias y ofensas sexuales

PARAFILIAS EPIDEMIOLOGIA • Se desconoce ETIOLOGIA • En general, se sabe poco CAUSAS • Causasbiológicas: • Presencia de niveles anormales de andrógenos; • Una alteración del lóbulo temporal; • Una alteración del lóbulo frontal • Causaspsicológicas • Condicionamiento clásico, aprendizaje • Carácter adictivo • Trastornos del cortejo • Imitación de modelos • Déficit de habilidades PAUTAS GENERALES DE EVALUACION y TRATAMIENTO

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENERO • Los menos frecuentes y los menos estudiados • Incongruencia entre el sexo anatómico y la identidad de género • Han sido objeto de una gran atención en los medios • Por la controversia sobre los tratamientos quirúrgicos de cambio de sexo.

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENEROCLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV • Trastornos de la identidad sexual en la niñez • Malestar con el sexo anatómico y deseo de pertenecer al otro sexo • Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos: • Sentimiento de inadecuación con el propio sexo que va acompañado de preocupación por deshacerse de los caracteres sexuales. • Suele llevar unido cambios de ropa para adoptar papel del otro sexo: • Transvestismo transexual • Trastorno de la identidad sexual no especificado • DSM-IV: • Exige especificar la orientación sexual del individuo, pero conviene no herir sensibilidades: • Ej: cuerpo de mujer, se siente hombre y le gustan las mujeres. No es homosexual

T. de identidad de género en la infancia: • Niños bastante femeninos, • Niñas bastante masculinas, • Aversión por ropas del propio sexo, • Se identifican con modelos de rol del sexo contrario, • Pueden llegar a manifestar rechazo abierto hacia sus caracteres sexuales: • niño desagrado hacia pene, niña deseo de tenerlo • La categorización determinada por juicios sociales. Más aceptada en niñas • Poco común

Transexualismo: • No aparece en DSMIV • Les lleva con frecuencia a buscar tratamientos hormonales o cirugía de cambio de sexo • La mayoría tiene atracción hacia miembros de su propio sexo • Trastornos psiquiátricos concomitantes frecuentes • Aspecto clave, su diferenciación de otras conductas sexuales, en especial transvestismo: • Hay diferentes tipos de transvestismo: • uno es el transvestismo transexual, usa el atuendo del sexo opuesto como forma de expresar su deseo de cambiar de apariencia

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