Proceso de enfermería de un paciente tributario de Hospital de Día: coordinación alta

1. Proceso de enfermería de un paciente tributario de Hospital de Día: coordinación alta Neus Badosa Marcè Enfermera coordinadora de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca Servicio de Cardiología Unitat de Insuficiència Cardíaca de l’Hospital del Mar Programa integrat d’Insuficiència Cardíaca Mar-Litoral (Barcelona) PROGRAMA ITERA, 17 y 18 de septiembre de 2010 www.parcsalutmar.cat

2. Nuestro contexto…. Programa Integrado de Atención a la IC Hospital del Mar-SAP Litoral de Barcelona (PICML) • 400.000 habitantes • 2.000 pacientes con IC • Área bien definida para la coordinación de dispositivos • Integración (>10 años) de atención especializada con CAP • Protocolos Comunes para el manejo IC desde 2003 • Historia Clínica Electrónica (eCAP/IMASIS)

3. UCIAS Dx: IC UH-Cardiología PROGRAMA INTEGRADO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA MAR-LITORAL -Telemedicina - Call-Center

4. Cardiopatía isquémica DM tipo II BAV de 1er GRADO Amputación transmetatarsiana de pie D Escabiosis Enolismo CASO CLÍNICO – Antecedentes patológicos 61 años

5. Soltero Comparte piso con su primo Consumo de alcohol severo No seguimiento normas higiénico-dietéticas No conciencia de enfermedad CASO CLÍNICO – Situación personal

6. Intervención hospitalaria SESIÓN SEMANAL EMD decidir destino al alta

7. INTERVENCIONES EVALUACIÓN • Conocimientos (ENF.): • Nivel autocuidado BAJO (puntuación alta Test de autocuidado). • Mal cumplimiento terapéutico. Educación: - Buscar cuidador competente. - Iniciar proceso educativo pc y/o cuidador. • Estado cognitivo (NP): • No deterioramiento. • Analfabeto. • Soporte Social (TS): • Vive con un primo en cuarto piso sin ascensor. • Ayuda de una cuñada. • Trabajo Social: • El paciente no hace demandas. • Se recomienda comer en Casal. • RHB: • Fisio precoz: movilización (evitar recurso al alta & educar en ejercicio & TOcup.). • - Sesión motivación post-alta. • - Programa ejercicio post-alta. • Autonomía/dependencia (RHB): • Autonomía limitada por la disnea a medianos esfuerzos y amputación.

8. PACIENTE CANDIDATO HOSPITAL DE DÍA • Pacientes de alto riesgo • Ingreso o descompensación reciente • Candidato a transplante cardiaco • CF NYHA III-IV • Titulación compleja • Tributario de TRC o DAI • Anemia e IC no secundaria a sangrado • Autónomo • Apoyo social básico • Motivado • Descompensación que no requiera ingreso hospitalario • Sin signos de bajo gasto • K normal • Sin comorbilidadesasociadas

9. COORDINACIÓN AL ALTA • Enf. Coordinadora IC informa enfermera HD. • 3 visitas post-alta + libreta de control.

10. VISITAS al alta: • 1ª enfermería (7-10 días) • - 2ª médica • - 3ª farmacéutica

11. COORDINACIÓN AL ALTA • Enf. Coordinadora IC informa enfermera HD. • 3 visitas post-alta + libreta de control. • Presentación enf. de HD al paciente, antes del alta. • Mini-trayectoria + información presencial.

12. Trayectoria puente (UHCardiología- Hospital de Día)

13. COORDINACIÓN AL ALTA • Enf. Coordinadora IC informa enfermera HD. • 3 visitas post-alta + libreta de control. • Presentación enf. de HD al paciente, antes del alta. • Mini-trayectoria + información presencial. • Informe de alta de enfermería.

14. INFORME DE ALTA DE ENFERMERÍA

15. REINGRESODX: IC descompensada REEVALUACIÓN CAMBIO DE ACTITUD !!!

16. Refuerzo educativo Decisión cambio cuidador (hermana) INTERVENCIONES TS: demanda residencia+ comedor social Peso en la farmacia ALTA: visita enfermería

18. GRACIAS nbadosa@hospitaldelmar.cat