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Calidad y seguridad del paciente basadas en la evidencia

Calidad y seguridad del paciente basadas en la evidencia. María Victoria Restrepo C. Problemas de calidad y seguridad. County General Hospital - Chicago, Illinois Grace Mercy West Hospital St. Ambrose- Los Ángeles Hospital Universitario Princeton- Nueva Jersey

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Calidad y seguridad del paciente basadas en la evidencia

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Presentation Transcript

  1. Calidad y seguridad del paciente basadas en la evidencia María Victoria Restrepo C

  2. Problemas de calidad y seguridad County General Hospital - Chicago, Illinois Grace Mercy West Hospital St. Ambrose- Los Ángeles Hospital Universitario Princeton- Nueva Jersey All Saints' Hospital - New York City

  3. County General Hospital - Chicago, Illinois

  4. St. Ambrose- Los Ángeles

  5. Grace Mercy West Hospital

  6. Hospital Universitario Princeton- Nueva Jersey

  7. All Saints' Hospital - New York City

  8. Problemas de calidad y seguridad • Calidad metodológica es baja • Riesgos de sesgos • Beneficios aparentes (más que en ECA) • ¿Son los desenlaces apropiados? • Costos • Efectos no intencionales (daño) • Mal uso de recursos limitados

  9. Ensayos clínicos 1948 Estudios de calidad ? MESH (Clinical trial) 1965 MESH (Quality of health care) 1968 CONSORT 1996 SQUIRE 2008

  10. Ensayos clínicos 1948 Estudios de calidad ? GUÍA DE LECTURA CRITICA GUÍA DE LECTURA CRÍTICA JAMA 1993 JAMA 2010

  11. JAMA.2010;304(17):1912-18 Una intervención para reducir el riesgo de caída (5.100 pacientes por grupo): 4.18 por 1000 días-paciente (control) 3.15 por 1000 días-paciente (intervención) p=0.04

  12. La bacteremia asociada a catéter se redujo en el 66%

  13. JAMA Noviembre 24, 2010 – Vol. 304, N° 20

  14. Investigación Mejoramiento de la calidad Poco control de variables Modificaciones repetidas Financiación propia Basada en conocimiento previo Resultados inmediatos • Control de variables • Protocolo fijo • Financiación externa • Resultados inciertos • No produce resultados inmediatos (no urgente) • No se pueden diferenciar con el argumento de si contribuyen a conocimiento generalizable HASTINGS CENTER REPORT 2006

  15. SQUIRE StandardsforQualityImprovement ReportingExcellence • Título y resumen • Introducción • Métodos • Resultados • Discusión • Otra información Davidoff et al. Qual Saf Health Care, 2008

  16. Validez interna • Resultados • Validez externa

  17. Validez interna • ¿Son el grupo de intervención y control similares al comenzar? • Fueron los pacientes asignados al azar? (o un diseño que reduzca los sesgos) • ¿La asignación al azar fue oculta? JAMA Noviembre 24, 2010 – Vol. 304, N° 20

  18. Diseños aleatorios: • Ensayos clínicos • Cluster • Diseños no aleatorios: • Diseño escalonado • Series de tiempo • Antes-después controlados • Antes-después no controlados JAMA Noviembre 24, 2010 – Vol. 304, N° 20

  19. REDUCCIÓN DE LA INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A SONDA VESICAL CON LA REVISIÓN DIARIA DE LA INDICACIÓN POR ENFERMERÍA. ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO Restrepo M, Zuleta J, Gaviria J, Giraldo A, Montoya C, Mazo L, Valderrama M, Rojas P. Maestría en Ciencias clínicas, Universidad de Antioquia Grupo Académico en epidemiología clínica-Universidad de Antioquia Hospital Pablo Tobón Uribe

  20. INTRODUCCIÓN • 25 a 40% de los pacientes hospitalizados adquieren una infección asociada al cuidado de la salud. • La infección urinaria es la primera causa • 2/3 ocurren en pacientes que han requerido sondaje vesical. WHO. Summary of the evidence on patient safety:implications for research. 27-30. 2008. Saint. Arch Intern Med 1999 Apr 26;159(8):800-8. Lo E. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 Oct;29 Suppl 1:S41-S50. Wong ES. Am J Infect Control 1983 Feb;11(1):28-36.

  21. 10-25% de los pacientes hospitalizados son sometidos a sondaje vesical y de ellos el 10% sufrirán una infección urinaria. • El riesgo es 3 a 5% por día de cateterización. • Prolonga la estancia hospitalaria en 3 a 4 días. INTRODUCCIÓN Lo E. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 Oct;29 Suppl 1:S41-S50. Wong ES. Am J Infect Control 1983 Feb;11(1):28-36.

  22. MEDIDAS DE PREVENCIÓN • Sistemas cerrados (década de los setenta) • Inserción y mantenimiento aséptico del dispositivo • Uso racional de la sonda • Retiro temprano de la sonda Saint. Arch Intern Med 1999 Apr 26;159(8):800-8. Wong ES. Am J Infect Control 1983 Feb;11(1):28-36

  23. ¿CÓMO HACER QUE FUNCIONE? • Retiro temprano de la misma • Equipos de mejoramiento (guías, educación y auditoría) • Recordatorios en la historia clínica • Suspensión automática en historias electrónicas • Recordatorio en la ronda médica Huang WC. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 Nov;25(11):974-8. Apisarnthanarak A. Infect Control Hosp Epidemiol 2007 Jul;28(7):791-8. Apisarnthanarak A. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 Nov;29(11):1094-5.

  24. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿En pacientes hospitalizados mayores de 18 años con sonda vesical permanente, la revisión diaria de la indicación de la sonda comparada con la atención rutinaria del equipo tratante, reduce la tasa de infección urinaria asociada a sonda vesical en el Hospital Pablo Tobón Uribe?

  25. OBJETIVOS OBJETIVO PRIMARIO: Estimar la reducción de la tasa de infección urinaria asociada a sonda vesical por la revisión diaria de la indicación de la sonda comparada con la atención rutinaria del equipo tratante, en pacientes mayores de 18 años hospitalizados en el Hospital Pablo Tobón Uribe. OBJETIVO SECUNDARIO: Determinar si la revisión diaria de la indicación de la sonda vesical reduce los días de sondaje.

  26. MÉTODOS Tipo de estudio: Ensayo clínico controlado paralelo con asignación aleatoria y enmascarado (equipos tratantes, intervención y desenlace). Población de estudio: Pacientes hospitalizados en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, de 18 años de edad o más, entre noviembre de 2009 y mayo de 2010.

  27. MÉTODOS Criterios de inclusión Criterios de exclusión Intervención: Enfermera hizo la revisión diaria de la historia clínica médica y de enfermería hasta su retiro o el egreso. Control: Cuidado estándar

  28. MÉTODOS Tamaño de muestra: Tasa basal 15/1.000 días Reducción esperada 40% Asignación 1:1 Error alfa 0.05 Error beta 0.2 Abramson, J.H. WINPEPI (PEPI-for-Windows): computer programs for epidemiologists. Epidemiologic Perspectives & Innovations 2004, 1: 6

  29. Selección de pacientes:

  30. MÉTODOS • Asignación: • Secuencia de asignación números aleatorios por bloques permutados. • Enmascaramiento de la secuencia: bajo la custodia de un médico ajeno a la intervención y a la evaluación de desenlaces. • Asignó los tratamientos por estricto orden de inserción de la sonda o ingreso • Reportó sólo los pacientes asignados a la intervención

  31. CONSIDERACIONES ÉTICAS El protocolo fue aprobado por el Comité de ética en investigaciones del HPTU sin consentimiento informado de los participantes. Cumple normas vigentes en Colombia Se registró en ClinicalTrials.gov: NCT01067768 DECLARACION DE HELSINKI DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL RESOLUCION 8430 DE 1993 de la República de Colombia

  32. RESULTADOS 201 días de reclutamiento, de noviembre de 2009 a mayo de 2010. 6.228 días de exposición. 1.141 pacientes con 1.209 sondas vesicales.

  33. Evaluados para elegibilidad (1.352) Excluidos: 143 • 98 por Infección urinaria • 45 por lesion medular Asignación aleatoria (1.209) revisión diaria 604 Asignados a Asignados a cuidado rutinario 605 Asignación 1 paciente tenía lesión medular no diagnosticada al ingreso Seguimiento Pérdidas de seguimiento 0 Pérdidas de seguimiento 0 Analizados 605 Análisis Analizados 604 RESULTADOS Análisis por intención de tratamiento

  34. RESULTADOS Infecciones urinarias: 29 (4,8%) y 43 (7,1%), (RR= 0.67; IC95% 0.42-1.06) Días totales de sonda vesical: 2.825 días y 3.403 días En el grupo de intervención se presentaron 14 infecciones menos y 578 días menos de sonda vesical

  35. DISCUSIÓN • Limitaciones: • Falta de poder • Posible efecto de la intervención en el grupo control (contaminación) • Inclusión de sondas después del primer día de uso

  36. DISCUSIÓN La revisión diaria de la indicación de la sonda por enfermería puede aplicarse a pacientes adultos de cualquier unidad de hospitalización. No incorpora tecnología o inversión en infraestructura y por lo tanto estaría al alcance de hospitales de cualquier nivel de complejidad o presupuesto y podría ser difundida y aplicada.

  37. CONCLUSIÓN La revisión diaria de la indicación de la sonda por enfermería con la recomendación de retiro de catéteres innecesarios al médico tratante, reduce los días de sonda y tiende a disminuir la tasa de infección urinaria.

  38. La mortalidad pasó de 1.5% antes de la lista de chequeo a 0.8% después (p=0.003) N Engl J Med 2009; 360:491-499

  39. www.hptu.org.co mrestrepo@hptu.org.co

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