Medicamentos e intervalo QT Vol 21, nº 6 2013

1. Medicamentos e intervalo QTVol 21, nº 6 2013

2. Sumario • Introducción • ¿Qué es el intervalo QT? • ¿Por qué es importante el intervalo QT? Torsade de pointes • Factores de riesgo • Medicamentos y TdP • ¿Hay que realizar ECG? • Información al paciente • Prescripción prudente de medicamentos que alargan el QT

3. Introducción • La muerte súbita cardiaca es causa común de muerte cardiovascular en los países desarrollados. En su mayor parte causada por arritmia ventricular aguda, siendo el uso de fármacos que prolongan el intervalo QT un factor de riesgo importante • Numerosos medicamentos han sido retirados del mercado o han visto restringidas sus condiciones de uso debido a su capacidad de prolongar el intervalo QT y provocar arritmias fatales • Retiradas: cisaprida, astemizol y terfenadina… • Alertas recientes: escitalopram, citalopram, domperidona, ondansetrón…

4. ¿Qué es el intervalo QT? • El tiempo entre el inicio del complejo QRS y el final de la onda T. Representa el tiempo comprendido entre la despolarización y la repolarización ventricular

5. ¿Qué es el intervalo QT? (2) • La duración del intervalo QT depende de la frecuencia cardiaca, la edad y el sexo • Es habitual medirlo en la derivación II del ECG de 12 derivaciones • Debido a que se correlaciona inversamente con la frecuencia cardiaca, se debe corregir por este factor • La fórmula del intervalo QT corregido (QTc) más utilizada es la fórmula de Bazett: QTcorregido (QTc) = intervalo QT/ √RR

6. ¿Qué es el intervalo QT? (3) • Rango QTc considerado normal (aprox. 90% de población): 380 - 440 ms • En mujeres ligeramente más elevado que en hombres • Un QTc > 470 ms en hombres y > 480 ms en mujeres debe considerarse anormalmente prolongado (en ausencia de medicamentos u otra condición médica) • La prolongación del QTc > 500 ms o el aumento de 60 ms respecto al valor basal confieren un incremento del riesgo de Torsade de Pointes (TdP), que debe conllevar una rápida reevaluación del riesgo/beneficio del tratamiento

7. ¿Por qué es importante el intervalo QT? Torsade de Pointes • La Torsade de Pointes (TdP) es un tipo particular de taquicardia ventricular polimórfica, potencialmente mortal, que se corresponde con un trazado electrocardiográfico característico y asociado a un alargamiento del intervalo QT • La TdP es a menudo autolimitada y de corta duración pero, si se prolonga el tiempo suficiente, puede provocar síncope, degenerar en fibrilación ventricular (15-20 % de casos), y a veces, parada y muerte súbita cardiaca

8. ¿Por qué es importante el intervalo QT? Torsade de Pointes (2) • El síndrome del QT largo (SQTL) puede ser congénito (prevalencia estimada de 1 entre 2.000-2.500 nacidos vivos), aunque en la mayoría de los casos es adquirido • Una de las causas más frecuentes del SQTL adquirido es la administración de ciertos medicamentos, especialmente si concurren otros factores de riesgo • En los últimos años se ha establecido la existencia de pacientes con predisposición genética que, aunque presentan un QT normal o límite, son más susceptibles de presentar un alargamiento del intervalo QT por exposición a fármacos

9. ¿Por qué es importante el intervalo QT? Torsade de Pointes (3) • La prolongación del QT es un marcador imperfecto del riesgo arritmogénico de los medicamentos, aunque en general hay relación cualitativa entre la prolongación del intervalo QT y el riesgo de TdP • La incidencia de TdP con un medicamento puede ser muy baja pero, dada la elevada mortalidad asociada, es importante si: • El fármaco se consume en grandes poblaciones • La enfermedad para la que está indicado es relativamente benigna o autolimitada • Existen alternativas más seguras en el mercado

10. Factores de riesgo

11. Medicamentos y TdP • Fármacos más frecuentemente implicados: antiarrítmicos, antihistamínicos, antiinfecciosos, psicotrópicos y otros como domperidona, cisaprida, ondansetrón, metadona, etc... • La mayoría actúan bloqueando de manera dosis-dependiente los canales de potasio • El listado de fármacos es amplio y aumenta continuamente • Difícil determinar el riesgo absoluto o comparativo de provocar TdP de los distintos fármacos

12. Medicamentos y TdP (2) • El Arizona Center forEducation and ResearchonTherapeutics (AZCERT) mantiene una web actualizada (www.qtdrugs.org) con un listado de fármacos que pueden prolongar el intervalo QT, clasificados en tres categorías de riesgo:

13. Antiarrítmicos • Antidepresivos • Antipsicóticos • Antiinfecciosos • Antifúngicos • Medicamentos motilidad gastrointestinal • Antihistamínicos • Otros

18. Medicamentos y TdP (3) • También tienen capacidad de producir TdP:(tablas 3 y 4) • fármacos que provocan hipopotasemia • fármacos bradicardizantes • Interacciones medicamentosas: • Farmacocinéticas: la concentración plasmática de un fármaco que prolonga el intervalo QT se puede ver aumentada por la administración concomitante de otro medicamento o alimento que inhiba su metabolismo, principalmente por inhibición del citocromo p450, como eritromicina, ketoconazol, zumo de pomelo, etc. • Farmacodinámicas: cuando se administran de forma conjunta fármacos que prolonguen el QT directa o indirectamente (p. ej. diuréticos que producen hipopotasemia) (tablas 2-4)

20. ¿Hay que realizar ECG? • No está claro que el ECG sirva para predecir qué pacientes pueden desarrollar arritmias cardiacas graves • No parece práctico ni coste-efectivo realizar un ECG a todos los pacientes antes utilizar un medicamento con efectos potenciales sobre el QT • Considerar medir el intervalo QT en aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar TdP antes y después de iniciar un tratamiento con medicamentos que afectan al QT • Es prudente evitar estos medicamentos, si es posible, en pacientes de alto riesgo (ver tabla 1) • Si es posible, no prescribir si QTc > 440 ms en mujeres o > 420 ms en hombres, vigilando que no exceda de 500 ms durante el ajuste de dosis

21. Información al paciente • En caso de prescribir medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT se debe advertir al paciente de que notifique a su médico rápidamente: • cualquier síntoma como palpitaciones o síncope (con o sin palpitaciones) • cualquier cambio clínico que podría llevar a una hipopotasemia, como gastroenteritis severa o inicio de tratamiento con diuréticos • Los pacientes que han sufrido algún episodio de TdP deberían conocer el listado de fármacos a evitar (con o sin receta médica), así como posibles interacciones

22. Prescripción prudente • Conocer los medicamentos que prolongan el QT • Identificar a los pacientes de riesgo realizando una historia completa y determinando si existen antecedentes familiares de síndrome del QT alargado antes de prescribir estos medicamentos • Evaluar el intervalo QT en pacientes de alto riesgo antes y después de iniciar fármacos con potencial de alargarlo • Evitar estos fármacos en los pacientes de alto riesgo, si es posible • Tener en cuenta las posibles interacciones • Informar al paciente

23. Para más información y bibliografía… Eskerrik asko!! • INFAC Vol 21, Nº 6