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REPOSIÇÃO VOLÊMICA

REPOSIÇÃO VOLÊMICA. Dr. Adriano Carvalho Médico do CTI – HC UFMG Especialista em Medicina de Cuidados Intensivos. Objetivo:. Manter Débito Cardíaco adequado, mantendo pressões de enchimento dos ventrículos acima de níveis críticos.

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REPOSIÇÃO VOLÊMICA

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  1. REPOSIÇÃO VOLÊMICA Dr. Adriano Carvalho Médico do CTI – HC UFMG Especialista em Medicina de Cuidados Intensivos

  2. Objetivo: • Manter Débito Cardíaco adequado, mantendo pressões de enchimentodos ventrículos acima de níveis críticos. • Depleção do volume intravascularreduz o débito com prejuízo da perfusão de órgãos alvo.

  3. Situações de depleção intravascular : • Choque hipovolêmico • Sínd. Resposta Inflamatória Sistêmica (Aumento da permeabilidade capilar) • Portanto: Na grande maioria das situações de choque são necessárias infusões de grandes volumes para o suporte hemodinâmico.

  4. FISIOLOGIA • Homem 70 Kg Água corporal 42 litros Fluido intracelular 28 litros Fluido extracelular Interstício 11 litros Plasma 3 litros

  5. Membrana Celular: Permeável à águamas não eletrólitos (bomba Na+/K+). • Membrana Capilar: Permeável a solutos, exceto proteínas: plasma teor protéico maior que interstício.

  6. Osmolalidade: 280 mOsm/L em cada compartimento. • Fluido intersticial & plasma: 80% da osmololalidade por Na+ e Cl- • Pressão Oncótica: 28mmHg.Exercida por proteínas no plasma (Albumina)

  7. HIPOVOLEMIA GRAVE • Conseqüências: • Queda débitocardíaco • Hipoperfusão celular • Queda liberação O² • Acidose lática • Falência bomba-membrana • Perda função celular • Falência orgânica / morte

  8. Objetivos • Minimizar nº células danificadas • Restaurar perfusãotecidual e liberação O² com presteza

  9. Momento da Reposição no Trauma • Ressuscitação antes do controle da hemorragia: elevação da PAe deslocamento trombo formado.

  10. Hipotensão permissiva: reposição volêmica mínima até controle do foco sangrante. • Considerar: Rapidezdo transporte. Não é aceitável em TCE, trauma fechado, idosos, patologias crônicas.

  11. Avaliação da Hipovolemia: • FC, PA, perfusão capilar, FR, • diurese, nível de consciência nãosãoconfiáveis (perda 20-30% volume circulante sem taquicardia significativa). • Deve-se contar com monitorização invasiva.

  12. SOLUÇÕES DE REPOSIÇÃO VOLÊMICACRISTALÓIDES • Soluções de pequenas partículas -iônicas/aniônicas. • Hipotônicas (SGI-5%); isotônicas (Ringer, SF-0,9%); hipertônicas (NaCl 7,5%). • Distribuem-se livremente no meio extracelular (atravessam membrana vascular): 3/4interstício, 1/4 espaço vascular (1ª fase).

  13. Ex.: 1,5 - 2,0L fluido repõe 0,45L perda sangüínea. Requerida reinfusão4 - 6 X déficit vascular (perda para interstício).

  14. Reposição interstício: ressuscitação eficaz. • Ringer Lactato superior a SF-0,9%: composição eletrolítica similar ao plasma; lactato fonte de NaHCO³-(controle acidose). SF-0,9%- excesso de Cl-: acidose hiperclorêmica. • SGI distribui-se por todaágua corporal: ineficaz na reposição volêmica.

  15. Solução Hipertônica NaCl: • Solução 7,5% = 2.400 mOsm/L. Aumento volume vascular muito superior ao volume infundido: água intracelular para extracelular.

  16. Estimula contratilidade miocárdica; reduz resistência vascular periférica. • Eficácia estabelecida: TCE; queimados. • Caso hemorragia ainda não-controlada: aumento do sangramento. • Monitorizar hipernatremia: habitualmente transitória, grave na desidratação intensa.

  17. COLÓIDES • Soluções de partículas de tamanho suficiente para exercer pressão oncótica pela membrana capilar. • Maior persistência vascular. • Mais usados: Albumina; amido hidroxietílico; dextran; gelatina. • Partículas < 5 kDa: difusão livre; > 25-30 kDa não atravessam membrana.

  18. Princípio de Starling: soluções coloidais deslocam água extravascular para espaço vascular. Expansão volêmica maior que o volume infundido (3 Xsuperiora igual volume de cristalóide). • Menor edema tecidual.

  19. Riscos/inconveninentes: anafilaxia, coagulopatias, imunossupressão, agravamento deficit intersticial, maior custo.

  20. Albumina: - Extração pool plasma humano esterilizado. • PM uniforme: 65-69 kDa. • Custo muito elevado. • Solução 5% isooncótica; 20-25% hiperoncóticas: expansão espaço vascular. • Hiperpermeabilidade capilar (sepse): interstício.

  21. Indicações limitadas: 1) pós-Txhepático com hipoalbuminemia - controle ascite e edema. 2) Indicada solução coloidal e intolerância a outros colóides.

  22. Colóides Sintéticos • Polímeros ampla faixa PM: moléculas maiores - pequeno poder oncótico; moléculas menores - perdem-se por filtração renal / difusão intersticial. • Menor custo que albumina.

  23. Indicação básica: resposta hemodinâmica insatisfatória > 2 Lcristalóides.

  24. Dextran: - Longos polímeros de glicose; PM variado. • Dextran 70 / 6%; Dextran 40 / 10% (solução salina ou SGI). Dextran 40: hiperoncótico - maior expansão vascular / excreção renal mais rápida que Dextran 70. Estável a temperatura ambiente.

  25. 60% Dextran 40 excretado 6 horas; 70% 24 horas. Aumenta viscosidade urinária: risco de lesão tubular na desidratação grave ou IRA. • Efeitos antitrombóticos: papel profilático de TEP e terapêutico em processos isquêmicos. Mais de 1,5 g/Kg: distúrbio hemorrágico; limitar a 1-1,5 L/24 H em quadros hemorrágicos ou perioperatório.

  26. Reações anafilactóides: leves (raras reações graves).

  27. Amido Hidroxietílico • Polímeros de amilopectina (derivado de • D-glicose: maior resistência à amilase). PM • variável. Apresentação típica no Brasil: • solução AHE 6% PM médio - 200 kDa - em • SF0,9%; 309 mOsm.

  28. Depuração plasmática plena em 2 dias (1/2 vida = 17 H). Excreção renal: 50% (restante: interstício). • AHE alto PM (450 kDa): coagulopatia. AHE médio PM: menor efeito sobre coagulação - administra-se até 33ml/Kg/dia. • Não é antigênico: raras reações, leves. Sem efeito adverso sobre função renal.

  29. Aumento volume plasmático: 70-230% volume infundido. Pressão coloidosmótica elevada: 2-5 dias. Ação hemodinâmica equivalenteousuperior à albumina (elevação PVC, DC, VS).

  30. Gelatinas: • Polipeptídeos derivados de colágeno bovino, com modificações químicas. PM suficiente para retenção intravascular. 80% moléculas < 20 kDa: rápidaexcreção renal; persistência vascular apenas 2-3 horas. • Maior freqüência reações anafiláticas que demais colóides. • Pequeno efeito sobre a coagulação

  31. CRISTALÓIDES VERSUS COLÓIDES • Polêmica há mais de meio século. • Consenso: Cristalóides requerem maior volume para ressuscitação e não têm reaçõesanafilactóides.

  32. Pró-cristalóides: 1) Repõe volumeintersticial, junto com volemia 2) Na hiperpermeabilidade capilar - comum no doente crítico - colóides podem passar para o interstício. 3) Custo muito inferior ao das soluções coloidais.

  33. Pró-colóides: 1) Hemodiluição com cristalóides (proteínas plasmáticas, fatores da coagulação, eritrócitos): risco de maior sangramento. 2) Maior persistência vascular dos colóides seria o maior benefício.

  34. Falta estudo prospectivo controlado, aleatório, demonstrando diferenças relevantes entre 2 grupos de soluções - em sobrevida. Bom estudo de metaanálise (revisão de literatura) considerou sobrevidae edema pulmonar: não demonstrou diferenças significativas entre cristalóides e colóides. Pacientes de trauma, porém, tiveram menor mortalidade ressuscitados com cristalóides.

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