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Reanimación Neonatal

Reanimación Neonatal. COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ CONSEJO REGIONAL I 2014. Caso clínico. Te avisan para acudir urgente a quirófano.

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Reanimación Neonatal

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Presentation Transcript

  1. Reanimación Neonatal COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ CONSEJO REGIONAL I 2014

  2. Caso clínico • Te avisan para acudir urgente a quirófano. • Se va a realizar una cesárea a una madre primigesta, a las 39 semanas de edad gestacional, por sospecha de desprendimiento de placenta y bradicardia fetal, sin otros datos de interés.

  3. Caso clínico • Nace un niño hipotónico al que inmediatamente se clampa el cordón y se sitúa sobre la cuna de reanimación. • Tras posicionar al recién nacido, secarlo y aspirar secreciones orofaríngeas éste no respira y su frecuencia cardiaca es de 50 lpm. • Coges el Neopuff, y empiezas a administrar presión positiva con una FiO2 de 0.21, presión de 20 cmH2O y PEEP de 5 cmH2O durante 30 segundos, a pesar de lo cual el recién nacido sigue hipotónico y con una frecuencia cardiaca de 50 lpm

  4. Caso clínico • Coges el laringoscopio, un tubo del 3,5 y procedes a la intubación. Tras ésta administra presión positiva con una FiO2 de 1, a un ritmo de 45 respiraciones por minuto, comprobando que se mueve el tórax y no hay asimetrías en la auscultación. • Como sigue sin aumentar la frecuencia cardiaca pides a una de las enfermeras que inicie masaje cardiaco y a la otra que cargue 1 ml de Adrenalina al 1/10.000 (1 ml de Adrenalina + 9 ml de SSF) y que vaya canalizando la vena umbilical.

  5. Caso clínico • Comenzáis una secuencia de ventilación/masaje de 1/3. La FC es de 40 lpm a los 30 segundos por lo que pides que la enfermera administre la adrenalina por la vena umbilical. • Tras 30 segundos sin mejoría, y sospechando hipovolemia pides (mientras se realiza correctamente la ventilación y el masaje cardiaco) que se administren 30 ml de suero salino fisiológico.

  6. Caso clínico • Cada 3 minutos se administra una nueva dosis de adrenalina intravenosa mientras se sigue realizando masaje cardiaco y ventilación. • A los 10 minutos se administra una nueva dosis de SSF de 30 ml y una dosis de Bicarbonato 1M de 3 ml diluido al medio. • Tras 20 minutos de reanimación, y al comprobar ausencia de mejoría se decide parar la reanimación.

  7. Preguntas • ¿Te parece correcto que se clampara el cordón nada más nacer? • ¿Te parece bien que haya iniciado la reanimación con oxígeno al 21%? • ¿Es correcta un presión de 20 cmH2O para iniciar la reanimación? • ¿Cuál crees que es la mejor manera de dar masaje cardiaco? • ¿Crees que debería de haber administrado adrenalina por vía intratraqueal? • ¿Debería haberse continuado más tiempo la reanimación?

  8. Guías 2010

  9. Novedades 2010 • Si nace bien: clampar el cordón al menos tras un minuto • Niños a término que precisen ventilación con presión positiva: oxígeno 21% • Prematuros < 32 s: usar mezclador, aportar oxígeno en función de pulsioximetría • Saturación preductal aceptable: • 2 min: 60% • 3 min: 70% • 4 min: 80% • 5 min: 85% • 10 min: 90%

  10. Novedades 2010 • Prematuros < 28 s: envolver al nacer bolsas de plástico. La temperatura del paritorio y quirófano debe ser de 26 º C • Líquido meconial: neonato sin tono – aspirar si hay experiencia en intubación • Detectores de CO2 espirado: muy útiles para valorar si el neonato está intubado • Aplicar hipotermia terapéutica en encefalopatía hipóxico-isquémica moderada-grave

  11. Índice • Preparación • Control temperatura • Evaluación inicial • Asistencia al recién nacido • Vía aérea • Respiración • Soporte circulatorio • Fármacos

  12. Preparación • 1% de niños mayores de 2,5 kg van a precisar presión positiva intermitente (0,8%) o intubación (0,2%) • En todo parto debe haber una persona con conocimiento en reanimación neonatal exclusiva para el recién nacido • En partos de riesgo es preciso que haya una persona con experiencia en intubación • Anticipación

  13. Control de la temperatura • Evitar hipo e hipertermia: secar, piel con piel • Edad gestacional < 28 s: temperatura de sala de partos o quirófano a 26 º C. Utilizar bolsas de plástico

  14. Evaluación inicial • Test de Apgar no está diseñado para valorar inicio de reanimación • Respiración • Frecuencia cardiaca: fonendoscopio en punta cardiaca. Es el indicador más sensible de una correcta reanimación • Color: es mal estimador de oxigenación. Es mejor emplear pulsioximetría • Tono: si existe hipotonía marcada es muy probable que necesite asistencia respiratoria

  15. Vía aérea • Posición: olfateo • Aspiración: si hay obstrucción o necesidad de adminsitrar ventilación con presión positiva • Líquido meconial: si el neonato no nace vigoroso aspirar de orofaringe y tráquea

  16. Respiración • Tras maniobras iniciales: posición, secado, estimulación y succión si precisa (primeros 30 segundos) es necesario administrar ventilación con presión positiva intermitente si: • Apnea o respiración ineficaz • FC < 100 lpm • Pico inspiratorio inicial: 20 cmH2O. Puede ser preciso hasta 30-40 cmH2O. Frecuencia 30-60 rpm. • PEEP: puede ser beneficiosa, especialmente en niños prematuros

  17. Respiración • Dispositivos: bolsa autoinflable, bolsa conectada a flujo, tubo en T. • Mascarilla laríngea: si no se consigue adecuada ventilación y no se consigue intubar a > 2000 g o ≥ 34 s. • Intubación • Aspiración del líquido meconial • Ventilación inefectiva con mascarilla facial • Ventilación prolongada • Si se precisa masaje cardiaco • Condiciones especiales: hernia diafragmática, prematuridad extrema

  18. Respiración • Comprobación • Detectores de CO2 espirado • Oxigenoterapia • En niños a término: iniciar la reanimación con FiO2 de 0.21 • En prematuros menores de 32 s: oxígeno con mezclador y ajustar en función de pulsioximetría

  19. Circulación • Masaje cardiaco indicado si: • FC < 60 a pesar de 30 segundos de adecuada ventilación • Mejor técnica: abrazando el tórax comprimir con los dos pulgares sobre el esternón • Sincronizar siempre con la ventilación: 1 ventilación / 3 compresiones • Comprobar FC cada 30 segundos, suspender el masaje cardiaco cuando sea > 60

  20. Fármacos • Adrenalina • Indicación: cuando FC < 60 a pesar de adecuada ventilación y tras 30 segundos de masaje cardiaco • Vía de administración: intravenosa por vena umbilical • Dosis: 0,01-0,03 mg/kg (0,1 ml-0,3 ml/kg de la dilución 1:10.000) • Vía intratraqueal desaconsejada. Dosis 0,5-1 ml/kg de la dilución 1:10.000

  21. Fármacos • Bicarbonato • No está recomendado de rutina • Desaconsejado en reanimación breve • Valorar en reanimación prolongada tras adecuada ventilación y circulación • Dosis: 1-2 mmol/kg • No se nombra en la AHA • Naloxona • No se recomienda

  22. Líquidos • Indicación: si se sospecha hipovolemia y no responde adecuadamente a otras maniobras de reanimación • Tipo de líquido: suero salino fisiológico o sangre • Dosis: 10 ml/kg

  23. Cuidados post-reanimación • Glucosa: mantener niveles normales • Hipotermia: • Indicación: 33.5-34.5 º C en ≥ 36 s con encefalopatía hipóxico isquémica moderada-grave • Comenzar en primeras 6 horas • Mantener durante 72 horas

  24. Cese de la reanimación • Si no se ha detectado latido cardiaco y han pasado 10 minutos desde el inicio de la reanimación • Si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 lpm tras 10-15 minutos: valorar • No indicado reanimar: • Prematuridad extrema: < 23 semanas y/o < 400 g. • Anomalías graves: anencefalia, trisomía 13 ó 18 • Indicado reanimar: ≥ 25 s. • Casos intermedios: decidir con los padres

  25. Respuestas • ¿Te parece correcto que se clampara el cordón nada más nacer? • Sí, ya que se recomienda esperar al menos un minuto cuando el recién nacido está bien, y no es así en el caso expuesto • ¿Te parece bien que haya iniciado la reanimación con oxígeno al 21%? • Sí, ya que es un niño a término, y es lo recomendado. Posteriormente lo aconsejado sería guiarse por la pulsioximetría para aumentar la FiO2 según las necesidades. • ¿Es correcta un presión de 20 cmH2O para iniciar la reanimación? • Sí, aunque las guías comentan la necesidad de usar presiones mayores, sobre todo en las ventilaciones iniciales, de hasta 40 cmH2O

  26. Respuestas • ¿Cuál crees que es la mejor manera de dar masaje cardiaco? • Abarcando el tórax con las dos manos y aplicando presión sobre el esternón con los dedos pulgares • ¿Crees que debería de haber administrado adrenalina por vía intratraqueal? • No. La vía intratraqueal está desaconsejada, salvo que no se haya conseguido un acceso venoso. • ¿Debería haberse continuado más tiempo la reanimación? • No responde rotundamente la guía este punto. En el caso clínico, en el que aparentemente se ha realizado una reanimación adecuada sería probablemente correcto.

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