Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure. A randomized controlled trial.

1. Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure.A randomized controlled trial. GUERIN C; GAILLARD S; LEMASSON S; AYZAC L; GIRARD R; BEURET P; PALMIER B; JAMA 2004 ;292 : 2379-2387 de MATTEIS Olivier DESC Réanimation médicale Montpellier 12/2005

2. Etude de la mise en Décubitus ventral systématique au cours de la défaillance respiratoire aigue • Ici défaillance respiratoire aigue = Acute respiratory Failure (ARF)  regroupe ALI + SDRA • Continuum de gravité entre atteinte pulmonaire aiguë (ALI = acute lung injury) et SDRA. • Seule différence entre ALI et SDRA = niveau de PaO2/FIO2. - ALI: PaO2/FiO2 300 - SDRA: PaO2/FiO2 200 The American-European Conscensus Conference on ARDS 1994. Am J Respir Crit Care Med. 1994

3. « A propos du DV » • 1974: 1ère description des bénéfices potentiels du DV sur l’oxygénation des patients atteints d’ARF • 1997: étude sur 13 patients: « Le DV améliore significativement les échanges gazeux dans le cadre des ALI sévères. » Dramatic effect on oxygenation in patients with severe acute lung insufficiency treated in the prone position. Critical Care Medicine. September 1997.Mure, Margareta MD; Martling, et al • Les mécanismes expliquant son efficacité ne sont pas clairs • Recrutement alvéolaire ? • Reventilation de territoires mieux perfusés ? • Diminution des contraintes exercées sur le poumon malade par les organes intra thoraciques et par la paroi ? • Effet bénéfique du drainage postural qu’il induit ?

4. Donc Le DV améliore significativement les échanges gazeux Mais Y a t-il amélioration de la survie ?

5. Objectifs de l’étude  « Est-ce que le DV systématique et précoce améliore la mortalité en cas d’ARF chez un patient ventilé ? » • Etude de • la mortalité à 28 jours • la mortalité à 90 jours • la PaO2 • l’incidence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique invasive (PAV). • Ceci dans le cadre d’un grand essai randomisé controlé

6. L’étude • Multicentrique: 21 services de réanimation français. • Prospective • Randomisée • Contrôlée, ouverte • En intention de traiter • Mené de décembre 1998 à décembre 2002 • A cette date: • la mortalité des ARF était en France de 41%, toutes étiologies confondues. • La durée quotidienne optimale de DV n’était pas connue.

7. Les Patients • Critères d’inclusion: • ARF où PaO2/FiO2  300 • Ventilation mécanique (IOT ou trachéotomie) prévue pour une durée > 48h •  18 ans

8. Patients • Critères d’exclusion • DV dans les 4 jours précédant l’inclusion • CI au DV PIC  30 mmHg P perfusion cérébrale  60 mmHg hémoptysie massive fistule broncho-pleurale chirurgie trachéale ou sternotomie <15 j PAM  65 mmHg avec ou sans amines TVP PMK <2 j risque de décès élevé dans les 48h IRespC nécessitant ventilation.

9. Protocole • Les patients ont été sélectionnés dans 21 centres ayant l’expérience du DV. • Placés au hasard selon randomisation en décubitus dorsal ou DV au moins huit heures par jour jusqu’à amélioration. • Dès sélection du patient débute une période de 12 à 24h de stabilisation. • Choix du mode de ventilation laissé libre • Réglage PEEP et FiO2 pour SaO2  90% • Libre choix de la sédation et de la curarisation • Période de stabilisation hémodynamique • Si à l’issue de cette période les critères d’inclusion et d’exclusion sont toujours respectés  inclusion.

10. Protocole • Une fois le malade inclus: • Seule la FiO2 peut être modifiée sur le respi pendant le DV • DV 8h/j en position standardisée • Pour le reste: respect des protocoles utilisés habituellement dans le service • Groupe DD: • ½ assis à 30° • si PaO2/FiO2 < 100 pendant  12h ou < 60 pendant  1h sous 100% de FiO2 alors DV autorisé

11. Protocole • Arret du DV si: •  de 20% de PaO2/FiO2 à 2 reprises au passage en DV • Si complication majeure imputable au DV: • Autoextubation • Intubation sélective • Obstruction de sonde • Hémoptysie • SpO2  85% pendant >5 minutes • Arret cardiaque ou FC < 30 pendant >1min • Atelectasie • Pressions hautes • HTIC • PNO • VAP

12. Protocole • Amélioration (dans les deux groupes) si: • 1 critère majeur: amélioration PaO2/FiO2  30% par rapport à la randomisation avec FiO2 60% • et  1 critère mineur: • PEEP 8 cmH2O • Pas de sepsis • Cause de l’ARF controlée selon des critères prédéfinis • Amélioration ou stabilisation de la RP • < 3 défaillances d’organe • Si l’amélioration est constatée:  arrêt sédation, curarisation et DV  début du sevrage du respi selon des critères standardisés  Extubation

13. Critères de jugement • Critère principal: mortalité à J = 28 • Critères secondaires: • mortalité à J = 90 • durée de ventilation assistée • incidence des PAV ( 48h de ventilation) • oxygénation • Informations recueillies • Atcd • Cause et sévérité de l’ARF • Paramètres ventilatoires • GDS • Nombre et durée des scéances de DV • Traitements associés

14. Résultats • 376 patients étaient nécessaires pour détecter une variation de mortalité de 10% au risque  =5%. • 791 patients ont été inclus. 16486 exclus critères d’inclusion problèmes techniques refus 17754 patients évalués pour l’inclusion 802 randomisés 385 DD 417 DV Perdus de vue Refus secondaires Pb techniques DD=378 inclus DV=413 inclus

15. Cross over entre les 2 groupes • les patients restent dans tous les cas comptabilisés dans leur groupe d’inclusion DV = 413 DD = 378 170 81 297 + 170 243 + 81

16. Les 2 groupes étaient comparables Age Saps II Recrutement « médical » Etiologie de l’ARF PaO2/FiO2 et PCO2 Paramètres ventilatoires

17. Pas de différences entre les deux groupes pour les traitements associés Hémodialyse NO Amines Curarisation

18. Délai moyen • entre admission en réanimation et randomisation:  IDEM entre les 2 groupes • entre IOT et 1er DV = 50,8h • entre inclusion et 1er DV = 4,3h • Durée moyenne du séjour en réanimation 25 jours:  IDEM 2 groupes • DV: • En moyenne poursuivi 4 j • Durée moyenne des séances = 8h/j

19. Résultats: mortalité à 28 jours • 32,4 % pour le groupe en DV • 31,5 % pour le groupe en décubitus dorsal. • RR=0,97 [IC à 95%: 0,79-1,19], p=0,77  Pas de différence significative

20. Mortalité à 28 jours (% de décès) DD 119/378 (31,5%) DV 134/413 (32,4%) 58/170 (34,1%) 36/81 (44,4%) Différence non significative 76/243 (31,3%) 83/297 (27,9%)

21. Mortalité à 90 jours • 43,3 % pour le groupe DV • 42,2 % pour le groupe DD • RR=0,98 [IC à 95%: 0,84-1,13], p=0,74  Pas de différence significative

22. Mortalité à 90 jours (% de décès) DD 159/377 (42,2%) DV 179/413 (43,3%) 81/170 (47,6%) 43/81 (53,1%) Différence non significative 98/243 (40,3%) 116/297 (39,2%)

23. Autres critères secondaires de jugement • Durée moyenne de ventilation mécanique: IDEM  DD = 14,1 j (+/- 8,6)  DV = 13,7 j (+/- 7,8) • Taux de sevrage du respirateur: IDEM  DD = 65,8%  DV = 64,4% • PH, PCO2: IDEM • PaO2/FiO2: (évalué de J1 à J7) • DV > DD (p < 0,01) • Vt, PEEP et FiO2: (évalué de J1 à J7) •  DV < DD • VAP: incidence des PAV pour 100 journées patients d'intubation  DV = 1,66 < DD = 2,14 (p = 0,045)

24.  Autres complications: Différences non significatives

25. Conclusion • Cet essai n'a pas montré de bénéfices sur la mortalité a mettre précocement en DV les patients en défaillance respiratoire aigue hypoxémiante. • Le DV • induisait des complications graves. • améliorait l’oxygénation. • réduisait l’incidence des PAV

26. Ces résultats confirment ceux de Gattioni et al. publiés en 2001 • Etude multicentrique randomisée portant sur 304 patients atteints d’ARF (surtout des SDRA), comparant DD et DV. « Le DV améliorait l’oxygénation mais pas la survie, ni la durée de ventilation » Effect of Prone Positioning on the Survival of Patients with Acute Respiratory Failure L. Gattinoni et al NEJM  2001; 345 (8): 568-573 Critiques: • nombre de patient inclus insuffisant par rapport au design de l’étude. • durée moyenne de DV 7h/j peut être insuffisante. (dont 27% ont eu <6h/j)

27. Discussion: limites • 1°) Pb du crossover: les patients du groupe DD les plus hypoxémiques étaient autorisés à faire du DV • Car jugé non éthique de ne pas le faire, bien que les bénéfices du DV n’étaient pas prouvés. • 2°) Les patients devaient rester en DV au moins 8h/j jusqu’a amélioration, en pratique 25% des patients ont eu < 8h/j • 3°) Les paramètres ventilatoires n’étaient pas imposés, ils étaient laissés au libre choix des équipes. • L’étude a été conçue avant que ne soit connus les résultats d’ARDSnet. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N EnglJ Med 2000;342

28. Ouvertures • Les effets délétères du DV pourraient être réduits grâce à des « guidelines de bonne pratique du DV » • Le DV pourrait être un moyen de lutte contre les PAV • Les VILI (lésions pulmonaires induites par la ventilation) pourraient être réduites en DV, car Vt et FiO2 étaient inférieurs en DV Il faudrait étudier les bénéfices du DV en optimisant le VT, la PEEP, la durée quotidienne de DV et identifier les sous groupes de patients susceptibles d’en obtenir le plus de bénéfices.

29. A Montpellier, on est peut être des brêles en foot mais question nanas ...

30. Miss LANGUEDOC est MISS FRANCE 2006 BRAVO !!!!! On est les champions, on est les champions, on est , on est etc...