Administration af "cave-medicin" efter indførelse af elektronisk patient-medicinering

1. Administration af "cave-medicin" efter indførelse af elektronisk patient-medicinering

2. Et amt indfører elektronisk patientmedicinering (EPM), herunder et modul for advarsler om allergi I løbet af nogle måneder sker flere hændelser med ordination og administration trods kendt CAVE Hændelse

3. Publicerede studier koncentrerer sig om ignorering af cave-advarsler Hændelserne i denne case handler om manglende advarsel trods kendte og korrekt registrerede cave-oplysninger Epidemiologi

4. EPM kontrollerer for cave ud fra ATC-koder i stedet for indholdsstoffer, og da mange lægemidler har flere ATC-koder øges sandsynligheden for ordination af lægemidler patienten ikke kan tåle Årsagsanalyse 1

5. Man beslutter at undersøge muligheden for i samarbejde med Dansk Lægemiddel Information at få udviklet en database over lægemidlers indholdsstoffer som man kan trække på ved elektroniske moduler for CAVE og interaktioner Handlingsanvisninger 1

6. Personalet tillægger EPM større sikkerhed end systemet i denne sammenhæng fortjener og slækker dermed ubevist på tidligere sikkerhedsrutiner omkring medicinhåndtering. Dermed øges sandsynligheden for ordination af lægemidler patienten ikke kan tåle Årsagsanalyse 2

7. Revision af standarder på medicinområdet således at alle nye ordinationer skal kontrolleres af en anden person for om indikation og dosering er valide Handlingsanvisninger 2

8. Fordi det i modsætning til tidligere, hvor man kun registrerede cave-oplysninger på journalomslaget, ikke tydeligt fremgår af EPM, at cave-oplysninger skal indhentes ved hver ny kontakt med hospitalet øges sandsynligheden for at cave-oplysningerne i EPM bliver uaktuelle Årsagsanalyse 3

9. Det besluttes at ændre funktionaliteten i EPM, så lægen advares, hvis der ordineres uden at cave-oplysninger er opdaterede under den aktuelle kontakt (indlæggelse, overflytning, ambulant besøg osv.) Handlingsanvisninger 3

10. ATC-klassifikation af lægemidler samme lægemiddel kan have forskellige ATC-koder ens lægemidler kan have samme ATC-kode Der findes ingen standard til entydig klassifikation af lægemidler Der arbejdes på en dansk database med oplysninger, der kan benyttes som beslutningsstøttegrundlag for EPM Generelt

11. Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Vores egen verden