Forebyggelse af genindlæggelser ved opfølgende hjemmebesøg

1. Forebyggelse af genindlæggelser ved opfølgende hjemmebesøg

2. Opfølgende hjemmebesøg Samarbejdsparter: • DSI • Region Midtjylland • Vestklynge kommunerne Samarbejdsparter i interventionen: • Hospitalsenhed Vest – Med. Afd. • Praktiserende læger • Kommunale hjemmesygeplejer

3. Opfølgende hjemmebesøg Konceptet: 78-årige+ der har været indlagt får tilbudt et opfølgende hjemmebesøg ad en praktiserende læge og en hjemmesygeplejerske, 6 – 8 dage efter udskrivelsen + derefter en 2. og 3. kontakt via hjemmesygeplejerske og/eller egen læge mhp yderligere gennemgang af behandlingsplan, medicinering, hjælpe- og omsorgsforanstaltninger.

4. Opfølgende hjemmebesøg Hovedformål: At reducere genindlæggelsesfrekvensen– og derved reducere de samlede sundhedsudgifter. Perspektiver: Understøtte sundhedsaftalen om ind- og udskrivningsforløb for svage ældre, bl.a. ved: • Mere sammenhængende patientforløb – med borgeren i centrum • Styrkelse af det tværfaglige trekantssamarbejde, herunder tættere samarbejde mellem kommune og med.afd. om udskrivningsforløb: (Eks.:”Fremskudt visitation” (Herning)) • Kompetenceudvikling i hjemmesygeplejen

5. Opfølgende hjemmebesøg Model: Konceptet baserer sig på ”Glostrup modellen”. Erfaringer herfra bl.a.: • 23% reduktion af genindlæggelsesfrekvensen (6 mndr. periode) • Samfundsøkonomisk besparelse – især vedr. hospitalsudg. - på ca. 5000kr/patient • Formodentligt et udgiftsneutralt tiltag for kommunen DSI`s rolle: • Projektdesign og implementeringsstøtte • Omkostningsanalyse med kommunaløkonomisk fokus • Erfaringsformidling

6. Opfølgende hjemmebesøg Projektøkonomi: 1 mio kr (50% kommunal / 50% regional) Projektperiode: 2 år: 2009 + 2010 Status v. Projektleder Ulla Kathrine Jensen, Herning Kommune

7. Opfølgende hjemmebesøg Der er tre projektniveauer: • Implementeringsprojekt på lokalt kommuneniveau samt på hospitalet. • Koordineringsprojekt på klyngeniveau. • Omkostningsanalyseprojekt.

8. Opfølgende hjemmebesøg Fælles koordineringsmøder i Vestklyngen • Projektdesign fastlagt på to stormøder med flere repræsentanter fra kommunerne, praktiserende læger, Hospitalsenhed Vest og regionen. • Herefter løbende arbejds- og koordineringsmøder ved lokale projektledere fra de seks kommuner og Hospitalsenhed Vest.

9. Opfølgende hjemmebesøg Projektets vigtigste opgave: • De opfølgende hjemmebesøg skal indføres på en god, struktureret og holdbar måde, som kan køre videre efter projektets afslutning. • Desuden at levere brugbare data til omkostningsanalysen, som foretages af DSI

10. Opfølgende hjemmebesøg Målgruppe i Vestklyngen: • Objektive kriterier: • Bosiddende i én af Vestklyngens seks kommuner • Udskrevet fra én af de medicinske afdelinger på Hospitalsenheden Vest. • Alder 78 år eller derover. • Patienter der ikke har en terminal erklæring • Herefter foretages en behovsvurdering ud fra anbefalede ”fleksible kriterier” fra Glostrup-projektet:

11. Opfølgende hjemmebesøg • Fleksible kriterier: • Helbred: • Funktionstab af betydning for patienten i forhold til habituelt • Kognitive problemer • Kronisk og alvorligt syge • Flere sygdomme • Polyfarmaci ved 6 eller flere præparater • Konstateret eller mistanke om demens • Sociale forhold: • Patienter, som har svært ved at overskue eller koordinere sin tilværelse • Patienter med et spinkelt eller intet netværk • Nylige enlige • Belastninger i det nære sociale netværk • Organisation: • Mindst én indlæggelse inden for det sidste år forud for aktuelle • Mange aftaler, som skal koordineres.

12. Opfølgende hjemmebesøg De medicinske afdelingers rolle: • Sygeplejerskerne udvælger patienter i målgruppe ud fra de objektive og fleksible kriterier. Status efter opstart pr. 15. januar 2009: Februar måned 2009 v/ Else Hjortbak

13. Opfølgende hjemmebesøg Visitationsenhederne i kommunerne: • Ansvaret for opdeling i interventions- og kontrolgruppe. • Væsentlig rolle i forhold til omkostningsanalysen. • I Herning Kommune indføres de opfølgende hjemmebesøg områdevis.

14. Opfølgende hjemmebesøg Hjemmesygeplejerskerne: • Planlægger og koordinerer opfølgende hjemmebesøg med praktiserende læger. • Positive tilbagemeldinger om: • Trekantssamarbejdet mellem hospitalet, egen læge og hjemmesygeplejerskeren. • Besøget varetages fælles af hj.spl og egen læge og følger en fastlagt, struktureret tjekliste. Praktiserende læger: • Har taget godt imod den nye intervention. • Ganske få eksempler på læger, der ikke ønsker at deltage. • Der forventes ca. 5 besøgsforløb om året for den enkelte læge.

15. Opfølgende hjemmebesøg Implementeringsstøtte fra DSI: • Evaluering af foreløbige implementeringserfaringer i Vestklyngen • Interviews af de forskellige parter i processen • Feltstudier ved DSI praktikant

16. Opfølgende hjemmebesøg Omkostningsanalysen: • Vestklyngen deltager som én analytisk enhed. Udvalgte parametre i kommunerne: • Indflytning i plejebolig, plejehjem eller aflastningsplads. • Hjemmehjælp • Hjemmesygepleje • Visiteret daghjem • Visiteret træning efter serviceloven • Hjælpemidler